Вопросы о материалах "Лиопласт-С"® от врачей-пользователей и ответы экспертов

Закрытие лунки рекомендовано с использованиям мембраны ТМО для создания нужного объема мягких тканей десны. Во всех случаях твердую мозговую оболочку нужно зашивать. При контакте с открытой полостью рта она биодеградирует и разрушается. 

Нам необходим биологический эффект, который раскроется во время и после хирургической операции на фоне применения этих препаратов. Поскольку системное влияние на организм человека отсутсвует или наоборот улучшает физиологические параметры и состояние пациента, действие которое они оказывают в пределах микроциркхляторного русла и капиллярной сети, что именно нам и надо, они будут отлично проявлять свой эффект, способствуя и создавая условия для прорастания сосудистой сетки в объем трансплантата на ранних послеоперационных сроках. Для лечения системных заболеваний, к сожалению, в настоящее время эти препараты широко не применяются по причине низкой или слабой эффективности, а также ввиду непроницаемости ГЭБ для молекул препаратов.
 

Препараты применяются по 1 таблетке 2 раза в день. 

На сайте в примерах использования есть фотографии. Мы видим, что следов материала в этой области нет, весь объем заполнен собственной костью, однородной, без включений и костных рисунков  А с другой стороны материал и мы видим, что он очень рентгено-контрастный. Мы видим трабекулу исходного материала, который у нас был внесен в операционное поле. Но КТ не даст нам до конца понимания, что же там, мы можем только в целом оценить, что там происходит: идет еще процесс перестройки кости или формирование уже закончилось. 

Для самой операции синус-лифтинга - нет. Имеет смысл применять только в том случае, если у пациента недостаточный объём мягких тканей в этой области. Мы можем сделать синус-лифтинг и пластику десны в этой зоне одновременно, чтобы потом на этапе установки формирователя десны не приходилось делать еще одну операцию.  Показаний для использования коллагеновой мембраны - два. Первое  - это стабильность костного материала, чтобы он никуда не мигрировал и держал объём. А второе  - при множественной рецессии десны, либо для создания объема мягких тканей в области отсутствующих зубов перед костной пластикой. 

Для того чтобы вызвать прямое костеобразование в объёме 1 кубического см, надо 200 живых клеток губчатой кости, на самом деле, это не так много. Мы можем ее собирать, либо с помощью костной ловушки, либо с помощью сверла без подачи воды на малых оборотах, потом соскребая стружки губчатой кости со сверла. 

Пропорции Микса работают в очень широких пределах. Для нас самую большую ценность составляют клетки аутокости, поэтому мы начинаем смешивать от них, собираем кровь капиллярную, собираем губчатые клетки и затем добавляем по фракциям разные материалы Лиопласт. То есть мы будем смешивать собственные клетки с деминерализованным порошком, либо с минеральным компонентом, потому что сначала смешивают самые мелкие материалы по дисперсности, а уже затем добавляют базовый материал для образования необходимого конечного объёма. 

Что касается соотношения Лиопласт-Ксенографт, я вообще не за то, чтобы использовать ксеноматериалы широко, потому что морфогенетические белки коровы, лошади, свиньи или обезьяны никогда не вызовут рост костной ткани человека. И этот важный биологический принцип по причине видовой специфичности нужно учитывать. да, ксенографты могут сохранять объём, могут использоваться как дополнительный компонент сохранения объёма, если доктор привык работать с ксено-материалами и он видит положительный эффект. Но в больших количествах и повсеместно я бы их не применял, потому что это будет сказываться на объёме новой костной ткани, который мы получим в итоге. Лучшее работать мисками материалов и биологических аутоматериалов, потому что каждый из этих компонентов имеет свой биологический эффект и применение его абсолютно оправдано. Пропорция зависит от исходной клинической ситуации и объёма данных о клиническом случае.

Минерализованный порошок губчатой и компактной кости -  это базовый материал, он применяется во всех-всех видах костной пластики. Он создаёт кондуктивныйт эффект и заполняет необходимый объём. Идеально использовать смесь губчатого и компактного материалы 1:1 или их по отдельности. Если мы делаем синус маленький , то только компактный  материал нам не подойдёт. Потому что его частицы сравнительно крупнее и в общем объёме площадь поверхности будет меньше. Идеально их сочетать потому что между крупными частицами компактной кости, они имеют вид мелких осколков, лягут частицы минерализованного губчатого порошка и площадь поверхности будет многократно больше. А деминерализованный порошок, если это губчатый деминерализованный порошок, то он используется только для замещения включённых дефектов. Кисты, лунки удаленных зубов, консервация лунок. Деминерализованный материал не имеет минерального каркаса и будет очень быстро рассасываться, поэтому если мы используем его исключительно один, то мы получим достаточно большую усадку объема трансплантата. С этим связан достаточно негативный опыт на ранних стадиях использования материала Лиопласт.  Врачи считали что им нужно использовать именно деминерализованный порошок. Я думаю, что они читали  не очень качественные переводы зарубежной литературы. На сегодня это все управляемо и возможно создавать комплексы тканей в нужной области.

Первое, коснёмся тогда вкратце патента по фармакотерапии пациентов с костной пластикой и НТР. Патент подразумевает использование биологических механизмов, которые и так в норме функционируют. Мы назначаем пациенту  комбинацию препаратов: это трентал и актовегин. Трентала - это полусинтетическое производное теофиллина, который имеет природное происхождение. Не смотря на свою большую историю применения в различных областях, а также неэффективность, которую он предимонстрировал при лечение системных заболеваний головного мозга, он обладает двумя очень положительными эффектами. И именно в отношении микроциркуляторного русла он проявляет свою тропность. 

Первый механизм Трентала изменяет проницаемость сосудистой стенки, за счёт этого он выводит излишнюю жидкость из ткани в сосуды. 

Также он улучшает обменные процессы в клетках. И второй механизм , который реализует трентал - он изменяет реологические свойства крови, то есть делает кровь более жидкой и текучей, кроме того он влияет на ускорение свёртываемости крови. 

Что мы получаем в итоге:

1. При разрезе лоскут великолепно кровит и мы легко можем собрать эту капиллярную кровь, которая нам в дальнейшем необходима для ведерживания живых клеток. 

2. Кровь достаточно быстро при этом свертывается поскольку улучшены обменные процессы. 

Второй компонент, который назначается это актовегин. Он выпускается в таблетках в единственной форме, и необходим нам, поскольку это гемодиализат крови молочных телят, и он содержит все органические и минеральные компоненты крови. Это строительный материал для роста сосудов и его повышенный титр, особенно на фоне того, если пациент не принимает никаких витаминов, он будет просто необходим. 

 У нас будет хорошо кровить лоскут, у нас будут быстро восстанавливаться сосуды, поскольку они более эластичны, улучшены обменные процессы и т.д. Что нам собственно говоря и надо, именно в области микроциркуляторого русла, в области мягких тканей и нашего имплантата. 

И третье, у нас будет достаточное количество материала для роста новых сосудов. Назначение препарата происходит за неделю до операции, мы подстилаем этот эффект фармакологически за неделю до дня операции, поэтому у нас все биологические эффекты уже запускаются активнее при повреждении принимающего ложа. Трентал назначается с калибровкой дозировки от 100 мг, принимается он чаще всего по 1 таблетки 2 раза в день, но в дальнейшем при необходимости дозировку можно увеличивать разумных пределах. Например, вы провели пациенту подсадку ТМО для того, чтобы создать прикреплённую десну, провели хирургические манипуляции для того чтобы оценить регенераторный потенциал и видите, что потенциал низкий. Тогда вы можете увеличить дозировку или кратность приема до 3 раз в день, или вы можете назначить ему по 2 таблетки 2 раза в день и т.д, Не следует сильно увеличивать дозировку. Потому что при дозировке 400 при 2-х кратном приеме у среднестатистического человека могут появляться головокружения, что нормально, а также орто-статические нарушения при измене положения тела. Поэтому к дозировкам надо относиться очень внимательно. 

Эта комбинация препаратов назначается за неделю до и на 3 недели после хирургической операции, то есть мы вот этот эффект продливаем, чтобы капилляры лучше прорастали в объем трансплантата. Затем мы эти препараты отменяем и назначаем Остеогенон. По своей природе это органическо-минеральный препарат, он содержит оссеин и гидроксиапатит кальция в пятиводной  биологически-активной форме. Для чего он нам нужен? Спустя 2-3 недели после операции у нас уже сформировались незрелые остеобласты, а так же образовались участки, где за счёт восстановления регионарного кровотока и восстановления сосудистых магистралей и повторного образования этих аностомозов и коллатералей идёт прямое образование костной ткани на поверхности собранных нами живых клеток губчатой кости, имеющих полипотентый потенциал и сосуды являются очень хорошим окружением для роста костной ткани образования капилляров. 

Поэтому у нас на этот момент уже будут образованы участки незрелых остеобластов, а они в свою очередь будут вокруг себя выделять активно матрикс и матрикс этот будет параллелельно минерализоваться. Эти два процесса идут параллельно друг с другом. Нам на данном этапе для того, чтобы минерализация матрикса была достаточно качественной, и межклеточное вещество , которое все время остаётся мертвым оно было хорошего качества  и удерживало все клетки, нам необходим минерально-органический комплекс, поэтому мы назначаем остеогенон, он принимается до 2 месяцев и этого вполне достаточно. Нужно обращать внимание на пациентов, у кого есть нарушение почек или печени. 

Также пациенту с целью уменьшения отёка и устранения различных эффектов со стороны мягких тканей мы назначаем стабилизаторы тучных клеток, например Зиртек. Больше внимания надо уделять мягким тканям, поэтому мы должны выбирать и антибактериальную терапию в том числе, которая имеет тропность к мягким тканям. Я являюсь сторонником группы препаратов макролидов последнего поколения. Например, кларитромицин, он выпускается в дозировке либо 250 мг, либо 500 мг. Также есть таблетки ретард с маркировкой СР. Он назначается на 7 дней после операции.

Так же по методике мы используем деминерализованный порошок компактной кости. Он имеет индукционный потенциал, суть механизма деминерализованного порошка заключается в следующем. Все вещества, которые содержатся в межклеточном веществе губчатой кости при ее компактизации за счет уплотнения слоев увеличивают свою концентрацию. Деминерализованный порошок компактной кости содержит на несколько порядков больше морфогенетических белков, чем губчатая кость. Основный смысл этих соединений следующий: они вызывают миграцию из каротидных  синусов периваскулярных клеток, они много где расположены и будут ближе всего к зубо-челюстной области в области сонных артерий. Морфогенетический белок вызывает миграцию этих клеток и они через генерацию мезенхимальных клеток затем могут превращаться в клетки крови и в клетки кости, то есть одни и те же клетки у нас образуют и кость, и кровь. И при наличии деминерализованного порошка компактной кости реализуется биологический эффект и материал прорастает сосудами гораздо лучше и быстрее. Поэтому деминерализованный порошок должен быть во всем объёме материала. Это важно при операциях направленной тканевой регенерации, при операциях синус-лифтинга , которые имеют общие принципы.

Важно не упустить момент, когда будет необходимо дать ортопедическую нагрузку на имплантаты. Иначе есть риск ее убыли по той же причине, по которой она ушла и в первый раз - это отсутствие нагрузки. Представьте, вот мы сформировали достаточный обьем костной ткани для установки имплантатов. Мы выполнили операцию, создали необходимый объём, установили в объем новой кости имплантаты, но на этапе установки формирователя десны, пациент ушёл, заболел или уехал и т.д. И в итоге мы получили такую проблему, что у пациента резорбция кости вокруг имплантатов и мы зовём пациента на осмотр, просматриваем его компьютерную томографию, но сделать на самом деле мало что можем, потому что просто нужно было вовремя давать нагрузку на имплантаты. 

Здесь все будет зависит от того, на какую высоту мы поднимаем дно синуса. Если это до 7 мм по высоте, то мы выдерживаем стандартный протокол-4 месяца. Или точнее от 4 до 6 месяцев. И контролируем по компьютерной томографии промежуточной и смотрим, что там образовалось. В принципе по КТ достаточно резкости, чтобы определить какие элементы там присутствуют и материал ли это или кость пациента. Или как минимум, гомогенен ли этот имплантат, которым мы пытались увеличить объём кости. Если увеличение объема костной ткани происходит больше, чем на 7 мм, то:

 1. Мы будем использовать дополнительные компоненты для сохранения объема и создания условий для проростания сосудов в объём трансплантата. 

2. Мы дадим, наверное, больше времени, как минимум 6 месяцев. 

3. Мы будем также контролировать по КТ. 

Почему? Мембрана Шнейдера, она лишена сосудистого питания магистрального , то есть ни одной сосудистой магистрали там нет. Это, по сути, ткань уже мертвая , потому что она преимущественного состоит из волокон соединительной ткани. Поэтому все питание и вся нагрузка при операции синус-лифтинга она приходится на лоскут, от которого и должны расти сосуды в весь объём трансплантата. Поэтому надо учитывать состояние мягких тканей и учитывать, что мы можем применять дополнительно или на что нужно еще обращать внимание. Если вы имеете возможность не использовать мембрану для подкладывания под лоскут, не используйте её. Одно из главных показаний для использования мембраны при костной пластике - это подвижность материала. Если материал неподвижен, то мембрана нам не нужна, она будет создавать лишний барьер. А если вы используете мембрану, то я рекомендую использовать либо перфорированную, либо перфорировать их вручную, как например, мембраны ТМО из твердой мозговой оболочки. Мы её перфорируем. И какую задачу мы решаем этим? 

1. Мембрана выполняет барьерную функцию. То есть, если у нас есть риск выпадания этого материала, то мембрана сохраняет этот барьер. 

2. При наличие перфорации в мембране она выполняет свои дренажные функции, то есть отек, который формируется под мембраной, он свободно диффундирует  в обе стороны беспрепятственно, контактируя с микроциркуляторным руслом, которое имеется со стороны лоскута, и, поэтому, все эти факторы гуморальные, продукты жизнедеятельности поврежденных клеток  клеток компактной кости , которые образовались при формировании окна синуса. Это ещё различные иммунные факторы. Это факторы крови, которые имеются в операционном поле. Они очень быстро доставляются в микроциркуляторные русло, которое достаточно динамично. Поэтому процесс регенерации при перфорировании мембраны будет запускаться раньше и более мощно, как, например, также при использовании плазмы обогащенной тромбоцитами. При подобных ситуациях, то есть при рисках убыли костной ткани рекомендуется всегда использовать PRF, потому что она даёт этот первичный важный заряд, который необходим нам на ранних сроках, а в дальнейшем этот эффект будет продолжен за счёт  деминерализованного порошка компактной кости, которую мы также предлагаем и рекомендуем использовать при операциях синус-лифтинга, при увеличении объёма больше 7 мм, да и на самом деле, везде. Он работает в достаточно широких диапазона концентраций, способен стимулировать на достаточно длительном промежутке времени, прорастание сосудами всего объёма костного трансплантата. 

Повторное использование материала после вскрытия категорически запрещено в соответствии с Законодательством РФ. Если мы исходим из реалий хирургии полости рта, то получается следующее: ни одна стоматологическая операция не проводится в условиях стерильности, это всегда асептические условия. 1. Условно-патогенная флора в полости рта, как известно, самая богатая и агрессивная всегда ассоциирована с облизанной флорой. 2. Пациенту после оперативного стоматологического вмешательства всегда назначается системная антибактериальная терапия. 3. Материал всегда высыпается из стерильной склянки и не контактирует ни с операционным полем, ни с руками врача или ассистента. 4. Для работы в операционном поле всегда применяются антисептики для промывки раны и обработки швов для их заживления. В каких случаях это все таки возможно, если исходить из реалий? Если пациенты запланированы на операцию один за другим возможно использовать материал из 5 мл упаковки и держать ее в ультрафиолетовом стерилизаторе в хирургическом шкафу до 3 часов. Во всех остальных случаях, равно как и в дальнейшем, повторно использовать материал не допускается по объективным причинам - риске обремененности бактерий после обработки УФ-облучением. 

Мы собираем кровь капилярную с разреза, если вы предполагаете, что у пациента будет плохо кровить, то можно предварительно назначить трентал и Актовегин. Лоскут будет тогда прекрасно кровить.

У нас есть капиллярная кровь. Мы используем смесь порошков, также как и при синус лифтинге. У нас есть кровь, деминерализованный порошок и минеральный компонент костной ткани. Мы используем базовый материал, который будет заполнять весь этот объём. Он будет кондуктором остеогенеза. Последнее, мы используем живые клетки которые собрали только что из принимающего ложа. Мы засекли 20 минут, клетки поровну распределили в 2 чашках Петри, где капиллярная кровь, чтобы они там не умирали, затем мы используем правило смешивания. Мы мешаем от самых мелких фракций, в данном случае с живых клеток. Мы добавляем им в одну фракцию минеральный компонент, а другую деминерализованный порошок. Он нужен, например, ЛИО 35 -  один на операцию, всего пол миллилитра его. Он работает в соотношении 1/3-1/4, даже 1/10 в зависимости от клинических условий и конкретной ситуации. У нас будет получаться сначала странная масса, как мокрый песок. Избытки влаги надо убрать марлевым треугольником. Мы берём базовый материал и в него вмешиваем эту массу, которая у нас получилась. В итоге мы должны получить равномерную фракцию имплантата способного удерживать форму. Если у вас есть центрифуга, то всегда нужно ее использовать. Наша задача вырастить объём ткани, которая будет питать этот объём кости в дальнейшем. То есть мы будем работать в первую очередь с мягкими тканями. Если нет дёсны, то надо её выращивать.

Мембраны имеют 2 прямых показания. 

1 Стабильность костного материала. Если у нас материал неподвижен, например в окне синуса, то мы можем мембрану и не использовать.

2 Мембрана ТМО ставится тогда, когда в результате расщепления лоскута и перемещения остатков надкостницы над альвеолярном отростке у нас свободная слизистая контактирует с материалом, тогда во всех случаях мы ставим мембрану.  

У 70 процентов пациентов операционное поле инфицируется: либо частично, либо полностью, в зависимости от того, насколько она открылась и как много времени прошло до обращения к врачу. У 30 процентов она эпителизируется, что, конечно же, зависит от гигиенического статуса пациента, состояния тканей в области костной пластики и пластики мягких тканей и т.д, то есть у пациентов с хорошей гигиеной конечно же все процессы регенерации протекают более активно. Например, у некурящих пациентов и т.д., людей ведущих активный образ жизни и поддерживающих правильное питание. 

Полностью согласны с Вами. КТ тоже делаем до и после. В данном случае шаблон не применялся.

Да, есть такая методика. Особенно когда мембрана Шнейдер внезапно переформируется во время синус-лифтинга. Сегодня много вариантов комбинации пластических материалов для заполнения объема синуса и мембран с различными свойствами при синус-лифтинге: раздельно или сочетанно с установкой имплантатов.

Добрый день! Из антибиотиков лучше всего сегодня выбирать макролиды последнего поколения. Это например рокситромицин или кларитромицин. Кларитромицин представлен например в виде препарата Клацид CP. Это таблетки замедленного высвобождения по 500 мг. Эти препараты имеют тропность к мягким тканям и в случае стоматологических операций являются предпочтительными. А пенициллины и цефалоспорины мы не рискуем использовать в виду их высокой аллергенности и частой реактивности со стороны мягких тканей у пациента. Чаще всего это проявляется заметными отеками и припухлостью. Для пародонтальной хирургии это вообще нежелательно. Благодарю за вопрос.

Добрый день! Диагноз ставили не по снимку, а на основании КТ и осмотра. А подтвердился диагноз во время операции, когда кисту "открыли". Был бы очень вам признателен, если бы вы написали хотя бы один нормальный учебник отечественного происхождения по стоматологии, анатомии или гистологии для стоматологов. По поводу видео - в России есть несколько фундаментальных  школ, которые по-разному смотрят на одну и ту же проблему и по-разному называют одни и те же вещи. С представленной классификацией я не согласен. Скорее всего она Московская или даже зарубежная. В Санкт-Петербургской клинической школе это называют иначе. А врачу самое главное знать не как это называется, а как определить кисту и как ее эффективно и безопасно лечить. Интересно, в каком учебнике написано, что одонтогенную кисту в полости носа при нахождении корней зубов на 50% в кисте начинают лечить с эндодонтии зубов?  Показание для удаления зубов было 2: зубы находятся менее чем на 50% в костной ткани, второе - они подвижны. В таком случае эндодонтическое лечение не проводят, а удаляют зубы. Подозрений на кисту не было - это было точно известно на основании данных КТ и осмотра ЛОРа. 

При использовании концентрированных растворов перекиси водорода, а также разведенных растворов гипохлорита в реакции выделяется атомарный кислород, который действует цидно на любые группы бактерии, как аэробных, так и анаэробных. Поэтому их применение оправдано во всех случаях. Эти препараты входят в стандартный протокол лечения периапикальных воспалений зуба. 

Свободный десневой трансплантат был предварительно деэпителизирован по всей поверхности. Трансплантат возможно в определенных случаях заменить на мембрану из аллогенной лиофилизированной твердой мозговой оболочки (dura mater) Лиопласт. Это зависит от ширины кератинизированной десны и толщины прикрепленной десны в области оперируемых зубов или зуба. Но использовать мембрану Биогайд бессмысленно, так как ксеногенный материал не утолщает объем мягких тканей, так как является по своей сути «мертвым» и не обладает сродством к организму человека и биологическим потенциалом для замещения мягкими тканями. Поэтому только аллогенные материалы могут быть использованы для замены трансплантата и то не во всех случаях. Смотрите таблицу доктора Носовой по хирургическому лечению рецессий десны.