Вопросы о материалах "Лиопласт-С"® от врачей-пользователей и ответы экспертов

Выполняем разрез посередине альвеолярного отростка, скелетируем распатром альвеолярный отросток, чтобы сохранилась надкостница максимально на лоскуте. Проблема когда большая часть волокнистого слоя надкостницы остаётся на принимающем ложе влечёт за собой след проблему: будут зоны, которые контактируют с операционным полем участком свободной или подвижной слизистой, если это костный материал или конгломерат имплантат, то здесь может образоваться соединительная ткань. На ранних сроках может вызвать проблемы как например свищи и нагноение материала. Придется все частично или полностью удалить. Мы будем тогда использовать мембраны во всех случаях, чтобы подвижная десна контактировала с ней. Мы берём ТМО в сухом виде. 

Из лобной, теменной и затылочной долей мы используем ТМО для обычных пластик, а для подсадки десны - из височных долей. Там она более часто волокнистая и более плотная и толстая. В сухом виде обрезаем ее по краям, чтобы не было острых уголков. Берём пародонтальный зонд и делаем в ней отверстия на расстоянии 5 мм друг от друга, чтобы получилось практически решето. Она смачивается кровью моментально преобретая адгезивные слой и моделируется самостоятельно по объёму дефекта. Мы ее фиксируем одиночными швами по краям. Лоскуты мы закрываем, накладываем швы. Зашиваем непрерывным швом от дистального края к медиальному и затем накладываем ещё одну группу швов, крупные матрасные крестообразные швы, для того, чтобы прижимать лоскут к ТМО и альвеолярному отростку. Через 3-3,5 месяца- вся ТМО замещается собственными тканями.

При консервации лунки нам нужно учитывать ряд биологических принципов. Ретикулофиброзные клетки, расположенные около зубных лунок, - это клетки костной ткани, которые не до конца зрелые и могут проявлять различным образом свой потенциал. Находятся они в 5 местах в организме: швы черепа, они подвижны на протяжении всей жизни, углы нижней челюсти, лабиринт внутреннего уха, места прикреплений сухожилий и связок, зубные лунки.  Также эта ткань образуется при онкологическом процессе и при дистантном сращении обломков кости , которые не имеют плотного контакта. Поэтому, нам следует учитывать следующие нюансы: при удалении зуба, имеет смысл высвобождать эти ретикулофиброзные клетки соотвественно в области операции для запуска их активности и потенциала. Мы используем сверло мелкого диаметра от 0,8 до 1,2 мм. Угол вхождения сверла 30-45 градусов. Цель-сделать точечные проколы внутри лунки зуба. Лунку зубу необходимо также всегда зашивать. 

Почему, например, не крепить пинами мембрану из ТМО (твердая мозговая оболочка, dura mater)? Пин имеет более тонкий стержень по сравнению с винтом, он полированный и гладкий. Возможны микроподвижки ТМО, потому что там где пролегают крупные пучки коллагеновых волокон в трансплантате смещение происходит вдоль коллагенового волокна. Конечно же есть кроме всего прочего физические различия винта и пина и степень фиксации винта во всех случаях будет прочнее. И там где анатомически на верхней челюсти плотность кости сравнительно меньше и кость больше губчатая, чем компактная, а значит и сосуды более частые. Если мы будем использовать пины вероятность 1 на 10, что возможна подвижность в этой зоне. А винт он имеет широкое тело с резьбой, которое плотно фиксирует ТМО в нескольких направлениях. И главный параметр винта - это его шляпка, она должна быть плоской, а не как у шурупа округлой, тогда он будет очень хорошо прижимать ТМО и она будет отличного натягиваться на костный трансплантат и фиксировать его. А после приживления риск прорезывания винта также будет гораздо ниже. Все заключается в произведении площадей контакта внутрикостной части конструкции и площадей контакта винта/пина с трансплантатом ТМО. В случае винта она очевидно будет намного больше.

Мы достанем пинцетом из первичной упаковки мембрану из твердой мозговой оболочки (dura mater), в сухом виде ножницами моделируем по краям, чтобы не было прямых углов и трансплантат имел округлую или овальную форму. Пародонтальным зондом и также в сухом виде перфорируем мембрану ТМО на расстоянии 5 мм друг от друга. Затем мы прикладываем в операционное поле и смачиваем до полного пропитывания кровью или заранее 2-3 минут в 0.9% NaCl. Фиксируем мембрану ТМО орально 2-мя винтами по 4-5 мм. Этого будет достаточно для ТМО 2*2 и 2*3, в определенных ситуациях можно использовать 3 винта. 

Операция направленной тканевой регенерации очень похожа на операцию синус-лифтинга. С точки зрения физики и биологии. Потому что в обоих случаях происходит увеличение объёма по высоте и ширине. И все силы, которые действуют они одинаковы. Отличие только в том , что нам надо удерживать объём материала при НТР. Каким образом мы применяем ТМО? Разрез выполняется по середине альвеолярного отростка, отросток скелетируется для достаточной визуализации операционного поля. Небно мы расщепляем лоскут в области 5 мм в зоне подвижной (свободной) десны. Для того, чтобы у нас был небольшой слой надкостницы на альвеолярном отростке. Значит, к этой зоне мы будем пришивать ТМО. Либо вариант второй: на верхней челюсти использовать винты для фиксации ТМО винты 6 мм, у нас будет полнослойный лоскут. А на нижней челюсти можно и пришивать в вестибуло-оральном направлении. 

Использование материалов Лиопласт подразумевает использование во всех случаях собственных клеток пациента, то есть аутокости, и именно губчатой, потому что она содержит клетки с полипотентным потенциалом и способна образовывать кость прямым методом, а не через соединительную ткань. То есть, если у нас в таком объёме трансплантата остались клетки, которые мы достали и они не умерли, то есть вероятность, что при наличии даже самого маленького кровеносного сосуда, она будет способна образовать кость на своей поверхности прямым способом, потому что кость растёт только на поверхности уже образованной кости. Второе, мы во всех всех случаях используем базовый материал, то есть это может быть губчатый порошок, кортикальный или их смесь. Если врач начинающий, то кортикальный порошок лучше ему не применять, тем более единственный в операции. Если мы, например, поднимаем дно синуса больше чем на 7 мм, то используем деминерализованный порошок компактной кости. Для чего мы его используем? Шнейдеровская мембрана не имеет ни одной питающей сосудистой магистрали и вообще питания, это мертвая соединительная ткань.  Поэтому вся нагрузка на рост сосудов приходится на лоскут. И в тех случаях, когда мы его закрываем толстой мембранной, рост сосудов, конечно же осложнён и поэтому есть риск, что будет уходить объем костной ткани на протяжении нескольких месяцев. Чтобы сосуды нормально росли мы используем деминерализованный порошок именно компактной кости. На поверхности сосудов, например, в области каротинах синусов, находятся клетки которые называются переваскулярными или адвентициальными, потому что они проходят внутрь сосудов после их активации и приходят в очаг воспаления. Эти клетки имеют потенциал образовывать новые ткани, они полипотентные , то есть они могут образовывать новые клетки нескольких клеточных линий: костной и кровяной. Из одних и тех же клеток может образоватсья и кость, и кровь. Как установлен, единственное, что влияет на то, образуется ез этих клеток костная ткань или хрящевая - это парциальное давление кислорода. Поэтому мы должны использовать это механизм. Мы используем порошок как индуктор роста. Нам нужно хорошо привлекать по сосудам периваскулярные клетки внутрь материала, чтобы он не давал усадку и замещался костной тканью на ранних сроках. Минеральный компонент мы тоже используем в подобной операции. Он содержит: железо, марганец , медь, кобальт, хром, цинк, серебро, селен, а также коллаген и ходроитина сульфат. Самостоятельно этот продукт может предлагаться врачам, которые уже работали синтетическими материалами.  Он создает минеральный каркас, будучи внесенным в объем костного трансплантата, пока растут сосуды и усадки практически не происходит при операциях синус-лифтинга и НТР при больших объемах. Кровь пациента мы тоже используем и именно капиллярную. Она нужна для того, чтобы живые клетки не умирали како-то время, пока мы смешиваем материалы и вносим в операционное поле. Для одного кубического сантиметра материала, который мы хотим превратить в собственную кость достаточно 200 клеток живой кости. Откуда мы берём эту кровь? Идеально брать капиллярную с разреза первого. Почему капиллярную? 1. Капиллярная кровь содержит кислород. 2. Состав белков у капиллярной крови значительно менее плотный чем у венозной крови. 3. У неё нет цианоза. Ее среда более щелочная. 

ТМО используется для профилактики и закрытия перфорации которая может возникать при операции открытого синус-лифтинга. Мы берём пинцетом ТМО в сухом виде и обрезаем ее по краям. Она как конверт загибается и заводится через отверстие в синус под мембрану Шнейдера. В неё упаковывается готовый материал до необходимого нам объема. Если нам удаётся мы можем краем ТМО заранее выведенного наружу закрыть окно изнутри или даже подшить ее к надкостнице рядом.

Полностью согласны с Вами. КТ тоже делаем до и после. В данном случае шаблон не применялся.

Добрый день! Диагноз ставили не по снимку, а на основании КТ и осмотра. А подтвердился диагноз во время операции, когда кисту "открыли". Был бы очень вам признателен, если бы вы написали хотя бы один нормальный учебник отечественного происхождения по стоматологии, анатомии или гистологии для стоматологов. По поводу видео - в России есть несколько фундаментальных  школ, которые по-разному смотрят на одну и ту же проблему и по-разному называют одни и те же вещи. С представленной классификацией я не согласен. Скорее всего она Московская или даже зарубежная. В Санкт-Петербургской клинической школе это называют иначе. А врачу самое главное знать не как это называется, а как определить кисту и как ее эффективно и безопасно лечить. Интересно, в каком учебнике написано, что одонтогенную кисту в полости носа при нахождении корней зубов на 50% в кисте начинают лечить с эндодонтии зубов?  Показание для удаления зубов было 2: зубы находятся менее чем на 50% в костной ткани, второе - они подвижны. В таком случае эндодонтическое лечение не проводят, а удаляют зубы. Подозрений на кисту не было - это было точно известно на основании данных КТ и осмотра ЛОРа. 

Свободный десневой трансплантат был предварительно деэпителизирован по всей поверхности. Трансплантат возможно в определенных случаях заменить на мембрану из аллогенной лиофилизированной твердой мозговой оболочки (dura mater) Лиопласт. Это зависит от ширины кератинизированной десны и толщины прикрепленной десны в области оперируемых зубов или зуба. Но использовать мембрану Биогайд бессмысленно, так как ксеногенный материал не утолщает объем мягких тканей, так как является по своей сути «мертвым» и не обладает сродством к организму человека и биологическим потенциалом для замещения мягкими тканями. Поэтому только аллогенные материалы могут быть использованы для замены трансплантата и то не во всех случаях. Смотрите таблицу доктора Носовой по хирургическому лечению рецессий десны. 

В книге Наоши Сато: "Periodontal surgery, Clinical atlas" хорошо описывается фиксация трансплантата. Includes bibliographical references. ISBN 0-86715-377-6.  © 2000 Quintessence Publishing Co, Inc; Quintessence Publishing Co, Inc 551 Kimberly Drive; Carol Stream, Illinois 60188. Страница 105.