Ранняя и отсроченная дентальная имплантация после удаления зубов с аллогенными остеопластическими материалами Лиопласт

Разработанные в диссертации новые методы дентальной имплантации, выполняемые в ранние сроки после удаления зубов с использованием аллогенных костнопластических материалов, а также новые усовершенствованные конструкции дентальных имплантатов позволяют решить крупную научную проблему раннего и эффективного лечения больных с вторичным отсутствием зубов.

Впервые установлено, что ранняя и отсроченная дентальная имплантация в сочетании с альвеолопластикой деминерализованной аллокостью обеспечивают восстановление высоты альвеолярных отростков челюстей в пределах до 94,5±5,37%, толщины - 93,61±6,34% и плотности костной ткани - 98,78±3,96%. 

Предимплантационная подготовка лунки зуба после его удаления с использованием аллогенных костнопластических материалов (Патент РФ 2181568 А 61 В 17/24) позволяет достичь сохранения 94,7±3,84% ширины альвеолярных отростков челюстей и 92,2±4,43% их высоты.

Направленная регенерация кости аллогенной лиофилизированной dura mater ведет к снижению относительного риска отторжения имплантата на 30,2%. 

Применение аллогенных костнопластических материалов позволяет сохранять или восстанавливать от 92,2 до 98,8% размеров и плотности альвеолярных отростков челюстей. 

При наблюдении результатов протезирования в сроки до 5 лет ранняя и отсроченная дентальная имплантация обеспечивают снижение относительного риска дезинтеграции имплантата на 13,3% по сравнению с отдаленной и поздней имплантацией.

Внедрение результатов исследования осуществлено на уровне Самарской области, Приволжского и Уральского федеральных округов:

1. В отделении хирургической стоматологии Клинической больницы СамГМУ,
2. В Самарской областной клинической стоматологической поликлинике,
3. В ОАО «Поволжский специализированной реабилитационный стоматологический центр» г. Самары,
4. НУЗ «Дорожная стоматологическая поликлиника ОАО «РЖД»,
5. ММУ Городской стоматологической поликлинике № 2 г. Тольятти,
6. МУЗ стоматологической поликлинике № 6 г. Челябинска,
7. ЗАО «Симбирский стоматологический центр» г. Ульяновск,
8. ЗАО «Стоматолог», г. Оренбург,
9. Стоматологическом отделении Нижегородской областной клинической больницы им. H.A. Семашко;
10. В учебный процесс Самарского государственного медицинского университета,
11. Самарского военно-медицинского института и Оренбургской государственной медицинской академии.

В клиническом разделе диссертационной работы рассмотрено лечение 449 больных. 

В исследуемую группу вошел 221 пациент, у которых применялись разработанные нами способы ранней и отсроченной дентальной имплантации с костной пластикой аллогенными материалами. 

228 больных, составившие контрольную группу, были отобраны методом рандомизации. 

У них дентальная имплантация производилась позже, чем через 6 месяцев после удаления зуба.

Экспериментально-морфологические исследования на кроликах показали, что процессы регенерации в области лунки зуба после его удаления проходят ряд закономерных последовательных стадий. 

Через 2 недели от момента экстракции в просвете лунки определялась рыхлая волокнистая соединительная ткань, богатая кровеносными сосудами и активно размножающимися клетками фибробластического ряда. 

У дна и стенок альвеолы формировались локальные скопления клеточных элементов округлой формы со светлой базофильной цитоплазмой. 

Данная гистологическая картина трактовалась нами как 1-й тип физиологического регенерата, молодая активная малодифференцированная соединительная ткань.

Через месяц после удаления зуба основным клеточным элементом в просвете альвеолы становились четко определяемые остеобласты, располагавшиеся непосредственно по краю строящейся костной балочки. 

Число новообразованных костных структур постепенно нарастало от центра альвеолы к ее дну и стенкам. 

Такие морфологические показатели были обозначены нами как 2-й тип физиологического регенерата, дифференцированная остеогенная ткань.

Через 6 недель от момента удаления зуба вся толща регенерата лунки была пронизана сетью молодых, активно почкующихся и ветвящихся костных баночек, составляющих примитивную, незрелую костную ткань. 

Последняя отличалась низкой степенью минерализации, что тинкториально проявлялось слабой эозинофильностью в виде нежно-розовой окраски. 

Данная тканевая организация выделялась нами как 3-й тип физиологического регенерата, рыхлая сетчато-волокнистая кость.

У кроликов исследуемой группы спустя 2 недели после удаления зуба и через 6 недель после имплантации мембрана dura mater почти полностью резорбировалась. 

В свободной зоне между пришеечной частью имплантата и краем альвеолы под мембраной возникал массив молодой костной ткани. 

По сравнению с рыхлой сетчато-волокнистой костью уплотнялась структура костного вещества, исчезали включения соединительной ткани, окраска эозином давала розово-красный цвет. 

Количество остеоцитов снижалось, их ядра уменьшались в размере и становились более округлыми. 

Подобные изменения интерпретировались нами как 4-й тип физиологического регенерата, плотная грубоволокнистая параллельно-пучковая кость.

Еще через 2 недели после экспериментальной имплантации с мембраной dura mater на оральной поверхности пришеечной части имплантата образовывался сплошной массив высокоминерализованного костного вещества, построенного из костных пластинок. 

Наблюдалась достаточно зрелая организация кости по типу остеонов. 

Данная морфологическая картина расценивалась нами как 5-й тип физиологического регенерата, пластинчатая костная ткань.

В зоне краевого костного дефекта у кроликов, оперированных с использованием техники направленной регенерации кости, наблюдалось адекватное течение процессов репаративного остеогенеза. 

Микропрепараты этого же участка у экспериментальных животных, которым мембрана dura mater не применялась, отличались либо возникновением вместо кости плотной соединительной ткани типа рубца, либо развитием активного воспаления с деструкцией предсуществовавшей костной ткани и обильным образованием грануляционной ткани.

В зоне погружения имплантата в костную ткань челюсти и в исследуемой, и в контрольной группе первоначально появлялась узкая прослойка соединительной ткани. 

Через 2 месяца обнаруживалась пластинчатая кость, адаптирующаяся к дентальной имплантации активной перестройкой своей организации. 

Тинкториально это выражалось чередованием разноокрашенных участков микропрепаратов с различной степенью эозинофилии от нежно-розового до красного цвета.

В подчелюстных лимфатических узлах и селезенке, относящихся к местной и общей системам иммунитета, в обеих изучаемых группах подопытных кроликов происходили сходные морфологические реакции, что свидетельствовало об отсутствии значительной выраженности специфического тканевого ответа на материал аллогенной лиофилизированной dura mater.

Мы установили, что сроки двух и шести месяцев являются ключевыми отметками регенераторных процессов, влияющими на особенности дентальной имплантации в ближайшем периоде от момента экстракции зуба. 

По истечении 8-ми недель над альвеолой осуществляется образование достаточно адекватной слизистой оболочки. 

Молодой костью заполняется % - 3/4 объема зубной лунки, хотя ее краевая часть -во многом определяющая для процессов остеоинтеграции -сохраняется в виде неминерализованной ткани. 

В области костной раны существенно выражен деструктивный компонент тканевых изменений и явления элиминации продуктов остаточного воспаления. 

Операцию, проводимую в течение первых двух месяцев после удаления зуба, следует называть ранней дентальной имплантацией.

Для обеспечения направленной регенерации кости мы предложили способ применения при дентальной имплантации мембраны аллогенной лиофилизированной твердой мозговой оболочки (Патент РФ № 2231993 А 61 С 8/00, А 61 В 17/24). 

На завершающей стадии операции края фиксированного слизисто-надкостничного покрова по периферии раны отслаиваются на 2-3 мм от линии разреза. 

Хирургическими ножницами из заготовки стерильной аллогенной лиофилизированной dura mater вырезается мембрана необходимого размера и формы.

Подготовленная мембрана укладывается на поверхность альвеолярного отростка челюсти. 

При этом средней частью мембраны полностью перекрывается имплантат и его костное ложе. 

Периферические части мембраны располагаются на частично сошлифованной и перфорированной поверхности альвеолярного отростка. 

Края мембраны заправляются под отслоенные края слизисто-надкостничного покрова. 

Аллогенная лиофилизированная dura mater регидратируется путем смачивания кровью непосредственно в ране. 

Мембрана фиксируется путем ее прижатия слизисто-надкостничными лоскутами при наложении швов полимерной нитью на атравматической игле.

Альвеолопластика после удаления зуба использовалась у 30 больных в области 39 зубов. 

Контрольные обследования через 2-3 месяца определили формирование адекватной структуры костной ткани. 

Сохранение размеров альвеолярного отростка челюсти составляло, в среднем, 94,7±3,84% по его ширине и 92,2±4,43% по высоте. 

Предложенный нами метод альвеолопластики позволял создать благоприятные условия для успешной дентальной имплантации.

Высота костной ткани альвеолярного отростка в области ранней и отсроченной дентальной имплантации с использованием аллогенных костнопластических материалов определялась как 90,88±5,62% на нижней челюсти и 94,5±5,37% на верхней челюсти. 

Показатели толщины кости вокруг имплантата для нижней и верхней челюсти составили, соответственно, 92,97±6,28% и 93,61±6,34%. 

Плотность костной ткани, образованной благодаря пластике аллогенными материалами, по отношению к соседним и симметричным участкам альвеолярного отростка измерялась на уровне 96,23±4,02% на нижней челюсти 98,78±3,96% - на верхней.

Применение мембраны аллогенной лиофилизированной dura mater для направленной регенерации кости стало принципиальным новшеством разработанных нами принципов раннего лечения отсутствия зубов методом дентальной имплантации. 

Из 370 имплантатов, установленных с одномоментной костной пластикой, в отношении 136 имплантатов осуществлялась мембранная техника указанным аллогенным материалом. 

Другие 264 имплантата вводились в челюсть вместе с использованием аллокости, но без мембраны dura mater.

Число неблагоприятных исходов операций с мембраной оказалось 5 из 136 наблюдений, то есть 3,7%. 

Количество отрицательных результатов имплантаций без мембраны составило 14 из 264 случаев, то есть 5,3%. 

Снижение абсолютного риска при использовании для костной пластики аллогенной мембраны, САР = 1,6%.

Высота кости после имплантации с мембраной достигала относительного уровня 93,88%±5,52%, после имплантации без мембраны - 91,81%±6,07%. 

Толщина кости после операции с мембраной восстанавливалась до 95,25%±3,76%, после операции без мембраны - 91,02%±4,83%. 

Относительная плотность костной ткани в результате техники направленной регенерации кости с аллогенным материалом формировалась в пределах 99,58%±2,38%, без этой техники -95,77%±3,80%.

Нами не было зарегистрировано ни одного осложнения, связанного с передачей инфекции через аллогенные материалы. 

Подтвердилась полная инфекционная безопасность аллогенных лиофилизированных материалов марки «Лиопласт».

Применение в эксперименте мембраны аллогенной лиофилизированной dura mater при дентальной имплантации способствует остеоинтеграции имплантата. 

Спустя 2 недели после удаления зуба и через 6 недель после имплантации под мембраной образуется плотная параллельно-пучковая кость, а еще через 2 недели - пластинчатая костная ткань. 

В зоне краевого дефекта кости у кроликов без мембраны развивается воспаление и соединительнотканный рубец.

По данным биопсионных исследований, у больных спустя 2 недели от момента удаления зуба в его лунке определяется малодифференцированная соединительная ткань. 

По истечении 8 недель молодой костью заполняется гА-А объема альвеолы. 

При благоприятных условиях к полугоду после удаления зуба над альвеолой формируется замыкающая кортикальная пластинка. 

Ранняя дентальная имплантация проводится в течение первых двух месяцев после удаления зуба. 

В период от 2 до 6 месяцев после удаления зуба выполняется отсроченная имплантация.

Для восстановления высоты, толщины и плотности костной ткани альвеолярных отростков челюстей рекомендуется применять аллогенную деминерализованную лиофилизированную кость.

Оптимизирующее влияние на репаративный остеогенез и процессы остеоинтеграции дентальных имплантатов нужно осуществлять при помощи техники направленной регенерации кости, применяя мембрану аллогенной лиофилизированной dura mater.

Сохранение параметров челюстной кости после удаления зубов в качестве предимплантационной подготовки необходимо проводить путем заполнения зубной лунки консервированной аллокостью и герметичного ушивания десны по разработанному нами методу.