ГлавнаяНаучные работы, статьи и публикации, лабораторные и клинические исследованияПрименение костных аутотрансплантатов и индивидуальных аллогенных костных блоков при атрофии альвеоляра нижней челюсти

Применение костных аутотрансплантатов и индивидуальных аллогенных костных блоков при атрофии альвеоляра нижней челюсти

Применение дентальных имплантатов при лечении пациентов с частичной/полной адентией является основным и наиболее качественным методом в современной стоматологии. С каждым годом количество установленных дентальных имплантатов врачами хирургами-стоматологами и челюстно-лицевыми хирургами неуклонно растет. Одним из противопоказаний, указывающих на невозможность установки дентального имплантата у пациентов, является резорбция альвеолярного отростка/части челюстей. В сложившейся ситуации врачу необходимо первым этапом восстановить объем костной ткани, достаточный для последующей дентальной имплантации. В данной статье рассмотрено сравнение традиционной методики восстановления объема костной ткани с применением аутогенных трансплантатов с инновационной методикой применения индивидуальных аллогенных костных имплантатов с описанием преимуществ последней.

Ключевые слова: аллоимплантат, аутотрансплантат, индивидуальный костный имплантат, адентия, дентальный имплантат

Peculiarities of application of autologous bone grafts and individual allogeneic bone implants in the treatment of patients with atrophy of lower jaw alveoli.

S.V.Popov1

1 Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov

Samara State Medical University

The use of dental implants in the treatment of patients with partial / full adentia is the main and most qualitative method in modern dentistry. Every year the number of dental implants installed by the doctors, dental surgeons and maxillofacial surgeons, is steadily growing. One of the contraindications showing the impossibility of installation a dental implant in patients is the resorption of the alveolar process / part of the jaws. First of all in such a situation it is necessary to restore the volume of bone tissue to the level sufficient for the subsequent dental implantation. In this article the techniques of restoration of bone tissue volume are reviewed. The traditional technique using autologous bone grafts is compared with the innovative one using individual allogeneic bone implants and then the advantages of the latter are described.

Key words: allogeneic bone implant, autologous bone graft, individual allogeneic bone implant, adentia, dental implant.

Popov Sergey Vladimirovich, post-graduate student of the Department of Maxillofacial and Plastic Surgery, Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov. E-mail: [email protected]

Статья

1. Введение

По данным ведущих научных и лечебных центров Российской Федерации установлено, что частичной потерей зубов страдают от 40 до 75% населения, и примерно у 14 млн человек выявлено полное отсутствие зубов – это 10% населения Российской Федерации (А.А. Кулаков, 2014; А.Ю. Дробышев, 2007; М.А. Ахмадова, 2012, 2015).

Нарушение жевательной функции приводит к недостаточности органов желудочно- кишечного тракта, дисфункции височно-нижнечелюстных суставов и вытекающему отсюда целому комплексу заболеваний.

Восстановление жевательной функции достигается ортопедическим путем (мостовидные конструкции, съемное протезирование), либо комбинированным при участии стоматолога-ортопеда совместно с хирургом-стоматологом, челюстно-лицевым хирургом с использованием дентальных имплантатов.

Мостовидные конструкции требуют определенного снятия поверхностных структур соседних зубов от 0,5 мм до 1,5-2 мм, что является необоснованным с точки зрения малоинвазивного вмешательства при наличии интактных зубов.

А в клинической ситуации у пациентов с концевыми дефектами, при отсутствии одного опорного зуба, конструктивное использование мостовидных конструкций делает применение данного метода невозможным.

Съемное протезирование имеет сложности фиксации в полости рта, протезы данного типа создают значительное давление на слизистую оболочку полости рта, что приводит к изменению рельефа последней и неоднократным коррекциям.

И в отдаленных результатах, по данным рентгенологического исследования, наблюдается значительная резорбция участка костной ткани в области фиксации съемного протеза.

В 53% случаев пациенты с полным отсутствием зубов пользовались ортопедическими конструкциями только с эстетической целью (А.В. Цимбалистов, Е.Е. Статовская, 2002).

Все вышеперечисленные особенности являются причинами затруднительного приема пищи у пациентов и некомфортного эмоционального состояния.

Одним из наиболее успешных методов лечения пациентов с отсутствием от одного зуба до полной адентии является дентальная имплантация.

Устранение дефектов зубных рядов с помощью ортопедических конструкций с опорой на дентальных имплантатах позволяет значительно улучшить уровень стоматологического здоровья и качество жизни, а также повысить социальную адаптацию пациентов в обществе.

Однако основной проблемой, с которой часто приходится сталкиваться специалистам при планировании дентальной имплантации, является недостаточное количество и низкое качество структуры кости в зоне предполагаемой имплантации.

Проблема атрофии костной ткани челюстей является одним из важнейших вопросов современной стоматологии, т.к. при недостаточном объеме кости не представляется возможным проведение внутрикостной имплантации.

 В настоящее время восстановление объема костной ткани пациентам с атрофией альвеолярного отростка/части челюстей проводится различными хирургическими методами и с использованием пластическим материалов: аутогенных, аллогенных, ксеногенных и т.д.

Самым распространенным методом является восстановление костной ткани с применением аутогенных трансплантатов в виде «блоков».

Особенностью данной методики заключается в наличии нескольких этапов операции: забор трансплантата, моделировка формы трансплантата хирургом во время операции с целью соответствия форме принимаемого ложа, фиксация трансплантата.

Многоэтапность данного хирургического вмешательства способствует  увеличению длительности операции (связано с созданием второго операционного поля и  дополнительной травмы пациента) и требует сложной «ручной» моделировки трансплантата хирургом.

Главное, во время этапа фиксации аутотрансплантата отсутствует максимальный контакт между поверхностью участка кости и «блока», что в свою очередь влияет на успех приживаемости.

Одной из инновационных методик в современной стоматологии является аугментация костной ткани с использованием индивидуальных аллогенных костных блоков.

С помощью программного обеспечения, конусно-лучевой компьютерной томографии пациента и автоматизированного фрезерного оборудования, производится точный расчет дефицита костной ткани, моделируется форма и объем, изготовление имплантата предварительно, еще до операции (рис.1,2)

В момент оперативного вмешательства хирургу необходимо только провести позиционирование аллогенного имплантата, и фиксацию его с помощью титановых мини-винтов (рис.3).

Цель: Оценить преимущества индивидуальных аллогенных костных имплантатов перед аутогенными трансплантатами при проведении оперативного вмешательства «костная пластика» альвеолярной части нижней челюсти.

2. Материалы и методы

В исследование были вовлечены пациенты со значительной атрофией альвеолярной части нижней челюсти по высоте и ширине. 

Они были распределены на две группы по 5 человек. 

Первой группе было проведено оперативное вмешательство «костная пластика» с использованием аутогенного трансплантата из ветви нижней челюсти. 

Второй группе была выполнена костная пластика с использованием лиофилизированных индивидуальных аллогенных костных имплантатов на основе спонгиозы «Лиопласт»® (Патент на изобретение RUS 2366173 15.05.2008) рис.4

Данный продукт разработан в институте экспериментальной медицины и биотехнологий совместно с институтом инновационного развития СамГМУ. 

Костные блоки с индивидуальными параметрами конкретного пациента произведены в малом инновационном предприятии СамГМУ ООО «Лиоселл».

Результат лечения оценивали клинически и рентгенологически. 

Интраоперационно определяли первичную стабильность трансплантата/имплантата, фиксировалась продолжительность операции. 

После хирургического вмешательства каждому пациенту было проведено рентгенологическое исследование – конусно-лучевая компьютерная томография, на котором оценивалась степень прилегания поверхности трансплантата/имплантата к участку костной ткани.

3. Результаты

Среднее время оперативного вмешательства при использовании аутогенных костных блоков составило 1 час 30 минут; около 40% продолжительности операции затрачено врачом-хирургом на забор и моделировку формы аутотрансплантата, после чего достигалась стабильность фиксации в зоне, планируемой к дальнейшей дентальной имплантации. 

При этом отмечалась необходимость создания двух операционных зон в полости рта, труднодоступность места забора и ограниченность объема трансплантата. 

В клинических случаях при лечении пациентов с атрофией альвеолярной части нижней челюсти с использованием индивидуальных лиофилизированных аллогенных костных имплантатов «Лиопласт»® среднее время оперативного вмешательства составило 30 минут.

Согласно основным аспектам примененной технологии изготовления биоимплантатов максимальный размер индивидуальных аллогенных блоков составляет 3х3х2 см. 

Это позволяет сокращать сроки лечения пациентов в самых сложных клинических ситуациях со значительной резорбцией альвеолярной части нижней челюсти по высоте и ширине. 

У данной категории пациентов не только отсутствовала необходимость создания в полости рта второй операционной зоны для забора трансплантата, но и благодаря проведению операции «туннельным» способом, позволило сократить длину линии разреза (рис.5)  и следовательно значительно уменьшить операционную травму пациента.

Благодаря соответствию аллогенного имплантата форме принимаемого костного участка нижней челюсти, планируемого к последующей дентальной имплантации, у всех пациентов была достигнута первичная стабильность перед фиксацией мини-винтами. 

В обеих группах пациентов прилегаемость костных имплантатов/ трансплантатов с участком альвеолярной части нижней челюсти оценивали расстоянием [мм] между поверхностями последних по данным срезов конусно-лучевой компьютерной томографии. 

У первой группы пациентов диастаз между поверхностью костной ткани нижней челюсти и аутогенным трансплантатом было в пределах 0,4 - 1 мм. 

У второй группы пациентов расстояние между кортикальной пластинкой альвеолярной части нижней челюсти и индивидуальным аллогенным имплантатом составляло 0,1 - 0,4 мм, рис. 6.

4. Выводы

При лечении пациентов со значительной атрофией альвеолярной части нижней челюсти с использованием индивидуальных аллогенных костных имплантатов снижается продолжительность, сложность операции за счет моделировки и изготовления имплантата до операции; отсутствие дополнительной послеоперационной травмы пациента в области ветви нижней челюсти в виду отсутствия этапа забора аутотрансплантата; с использованием данной технологии вероятность сохранения объема аллогенного имплантата выше за счет увеличения поверхности прилегания к альвеолярной части нижней челюсти. Благодаря применению компьютерного программного обеспечения достигается более точное прогнозирование необходимого объема и формы костной ткани для последующей дентальной имплантации.

5. Литература

  1. Дробышев А. Ю. Реабилитация больных с дефектами челюстей с применением имплантатов / А. Ю. Дробышев, В: С. Агапов, А. А. Гаджикулиев // Материалы 5-й- междунар. конф. челю-стно-лицевых хирургов и стоматологов. СПб., 2000. - С. 52.
  2. Дробышев А.Ю. Экспериментальное обоснование и практическое применение отечественных материалов при костно-восстановительных операциях на челюстях: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. — М., — 2001.— С.46.
  3. Савельев В. И. Трансплантация костной ткани / В. И. Савельев, Е. Н. Родюкова // Новосибирск: Наука. Сиб. Отд-ние, 1992. 220 с.
  4. Pappalardo S., Baglio O.A., Frasca M., Grassi F.R. Alveolar ridge augmentation by means of onlay grafts harvested from mandibular symphysis // Minerva Stomatol. 2004. - Vol. 52 (4). - P. 143-150.
  5. Urist M.R. Bone transplants and implants. In: Urist MR, editor. Fundamental and clinical bone physiology / M. R. Urist // Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 1980. - P. 331-368.
  6. Nicholas R.W., Lange T.A. Granular Tricalcium Phosfate grafting of cavitary legions in human bone // Clin. Orthop. 30b. 2006, 197. - P. 123-126.
  7. Thone M., Reychler H. Auto-transplantation of an impacted or retained maxillary canine (Article in French) // Rev. Stomatol Chir. Maxillofac. 2002. -Vol. 103 (5).-P. 288-293.
  8. Патент на изобретение RUS 2366173 15.05.2008 «Способ изготовления крупноблочных лиофилизированных костных имплантатов» Волова Л.Т.

 

Смотрите также