3. Варианты применения ТМО

Dura mater как барьерная мембрана имеет в среднем толщину 0,3-0,6 мм, обычно это размеры продукции «Лиопласт-С»: 1-1 см; 1,5-1,5 см; 2-2 см; 2-3 см (ЛИО-92, ЛИО-119, ЛИО-91, ЛИО-90 соответственно). Редко бывает такой же у больших размеров продуктов.

Области применения - классические протоколы аугментации и НТР (направленной тканевой регенерации). Операции по номерам*****: 1 2 3 4 5 6 8 9 12 13 14 15 16 17 19 21. 

Dura mater как пластический материал имеет в среднем толщину 0,6-0,9 мм, бывает 1-1,2 мм; обычно это размеры: 2-3 см, 3-3, 3-4, 4-4 см (ЛИО-90, ЛИО-87, ЛИО-88, ЛИО-89 соотв-но). Редко бывают также меньших размером. Области применения:

• Создание объёма прикреплённой десны в области зубов, 
• Утолщение/создание кератинизированной десны на беззубой челюсти,
• Хирургическая подготовка перед костной аугментацией и/или имплантацией,
• Превентивное утолщение биотипа десны у ортодонтических пациентов,
• В периимплантной зоне при первичной/вторичной дегисценции,
• При тонком биотипе десны или недостатке объёма десны при имплантации,
• Создание ретенционного «кармана» для пластического материала при аугментации пациенту с ХГПЧ (хронический генерализованный пародонтит челюсти(-ей).

Операции по номерам: 10 18 20 22 23 24 25 26 27 28 29.

****М.А. Носова. А.Н. Шаров. Лабораторное и гистологическое исследование ТМО. 2016. 

*****Операции по номерам:

1. Консервация лунки зуба при удалении корня или сильно разрушенного зуба.
2. Консервация лунки зуба при удалении зуба с дефектом одной стенки: вестибулярной или язычной.
3. Консервация лунки зуба при удалении зуба со сквозным дефектом костной ткани.
4. Консервация лунки зуба при удалении зуба с кистой на корне, цистэктомия.
5. Консервация лунки зуба при удалении зуба пациенту с пародонтитом.
6. Разобщение оро-антрального соустья, образовавшегося при удалении зуба.
7. Удаление зуба совместно с имплантацией в альвеолу без дефекта.
8. Удаление зуба совместно с имплантацией в альвеолу с дефектом одной стенки.
9. Удаление зуба совместно с имплантацией в крупную альвеолу с низкой стабильностью.
10. Имплантация в первом типе костной ткани (Lechkolm & Zarb, 1983). Хирургическая подготовка.
11. Имплантация в четвертом типе костной ткани (Lechkolm & Zarb, 1983). Конденсация кости.
12. Поднятие дна синуса с пластикой в области одного зуба на высоту до 5 мм. Гребневой доступ.
13. Поднятие дна синуса с пластикой в области двух зубов на высоту от 5 до 8 мм. Латеральный доступ.
14. Поднятие дна синуса с пластикой в области двух-трех зубов на высоту от 9 мм. Латеральный доступ.
15. Пластика перфорации мембраны Шнейдера или профилактика перфорации при синус-лифтинге.
16. Пластика альвеолярного отростка челюсти по ширине методом расщепления совместно с имплантацией.
17. Пластика альвеолярного отростка челюсти по ширине методом НТР без каркасных (опорных) винтов.
18. Пластика альвеолярного отростка челюсти по ширине методом НТР с каркасными винтами.
19. Пластика альвеолярного отростка челюсти по ширине стандартным костным блоком.
20. 3Д-пластика альвеолярного отростка челюсти (по ширине и высоте) смесью компонентов методом Лиопласт Mix-MAX.
21. 3Д-пластика альвеолярного отростка челюсти по ширине и высоте RBB (Индивидуальный костный имплантат).
22. Пластика большого костного дефекта альвеоляра при недостатке объема и качества мягких тканей, мелком преддверии, наличии тяжей. Хирургическая подготовка.
23. 3Д-пластика альвеолярного отростка челюсти (по ширине и высоте) у пациентов с генерализованным пародонтитом методом Лиопласт Mix-MAX.
24. Ортодонтическое лечение пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом методом Лиопласт Mix-MAX.
25. Резекция верхушки корня зуба. Цистэктомия. При объеме кисты более 1 см пластика методом Лиопласт Mix-MAX.
26. Хирургическое лечение одиночной рецессии десны в области зуба или имплантата.
27. Хирургическое лечение множественной рецессии десны в области зубов.
28. Утолщение биотипа десны перед ортодонтическим лечением при вестибулярном перемещении зуба.
29. Создание преддверия полости рта, прикрепления десны и утолщение биотипа перед 3Д-пластикой костной атрофии альвеоляра.

1. Во всех протоколах операций мембрану dura mater перфорируют, кроме операций разобщения оро-антрального соустья и пластики/профилактики перфорации мембраны Шнейдера.
2. В сухом виде биоимплантат dura mater обрезают до необходимых размера и формы, срезая острые края, далее перфорируют (также в сухом виде) пародонтальным зондом, иглой шприца или мелкими щипцами для коффердама (на усмотрение врача и от привычки), шаг перфорации 4-5 мм.
3. Клинический опыт до перфорирования давал выраженные отеки в зоне установки ТМО и напряжение швов вплоть до их расхождения, дискомфорт для пациента, замещение ТМО в существенно более длительный срок.
4. Перфорации придают ТМО дренажные свойства, обеспечивают профилактику отёка, лучшую васкуляризацию от слизисто-надкостничного лоскута (СНЛ), в результате уменьшают срок замещения мембраны благодаря врастанию капилляров от периоста в ранний послеоперационный период.
5. Экссудат под мембраной свободно диффундирует через ТМО, беспрепятственно доставляя к капиллярам периоста все остатки детритной массы, иммунные клетки и гуморальные компоненты, сигнальные белки и другие БАВ.
6. Пластический материал и клетки аутокости в нём сразу после установки мембраны и ушивания операционной раны получают микрососудистое кровеносное питание, что также влияет на срок регенерации и качество образующихся взамен пластического материала тканей: соединительной и/или костной.
7. В результате: соединение в единую капиллярную сеть сосудов периоста и принимающего ложе в период до 3 недель и направленная регенерация в зоне операции с полной 100%-ной биодеградацией и замещением.
8. Длительная регидратация ТМО не требуется, возможна гидратация сразу в операционном поле (если хорошо кровит принимающее ложе), либо регидратация предварительно нативной капиллярной кровью собранной с первого разреза, или разведённой изотоническим раствором в соотношении 1:1.
9. Длительная гидратация сильно утолщает  ТМО, что существенно осложняет её инсталляцию, фиксацию швами или пинами, и как следствие: создает дополнительные сложности при ушивании операционной раны и увеличивает реактивный отёк и нагрузку на швы, вплоть до их расхождения.

Фиксация ТМО в операционном поле швами:

• Один или несколько швов для туннелирования орально в расщепленном СНЛ;
• Одиночный(-е) узловые швы субпериостально-субэпителиальные вестибулярно ниже муко-гингивальной границы (МГГ) к принимающему ложе в зоне расщепления, при необходимости дополнительной фиксации мембраны, напр. при костной аугментации;
• Одиночные узловые субэпителиальные швы билатерально к принимающему ложе;
• Двойной обвивной петлевидный (кисетный) шов в области зуба или имплантата;

Дополнительные прижимающие фиксирующие швы после ушивания операционной раны:

• Горизонтальный матрасный крестообразный шов (обычно 1-3) для фиксации СНЛ в новом положении после мобилизации, для исключения подвижности мембраны и СНЛ;
• Вертикальный матрасный крестообразный шов (обычно 1-2) для стабилизации операционного поля, укрепления краевых швов операционной раны и прижатия СНЛ к мембране ТМО и к принимающему ложе для прочной ретенции и механической  стимуляции регенерации.Фиксация ТМО пинами менее предпочтительна, чем резорбируемыми швами ввиду необходимости удаления пинов, а также их меньшей фиксирующей способности, но остается на усмотрение врача с учетом мануальных навыков и конкретного дизайна операции.