6. Современная концепция хирургической подготовки

1. Дизайн разреза и формирования СНЛ. Разрез выполняется посередине альвеолярного отростка на нижней челюсти и со смещением нёбно на 2-3 мм от середины альвеоляра. Далее вестибулярно делаются два вертикальных послабляющих разреза достигающих МГГ или заходящих за неё (зависит от натяжения мышечных волокон в данной области). Отслаивается полнослойный СНЛ вестибулярно, также отслаивается полнослойно-расщепленный СНЛ орально для будущей фиксации мембраны ТМО швами. 
2. Создание преддверия полости рта. Путем мобилизации по МГГ отслаиваются мышечные волокна от собственно слизистой и передвигаются вестибулярно. За счет увеличения объёма СНЛ и слизистой увеличивается объём преддверия полости рта. Дополнительный приём: марлевым тампоном изнутри уже отслоенные волокна можно отжать вестибулярно апикально или палатинально (больше относится к нижней челюсти, особенно если в зону операции попадает ментальное отверстие - выход нижнелуночкового нерва). 
3. Иссечение слизисто-мышечных тяжей. Основное сепарирование тяжей происходит от скелета челюсти и от слизистой во время углубления преддверия полости рта. Непосредственно иссечение мышцы проводится в области подбородочной мышцы при мелком преддверии; рекомендуется иссечь часть мышцы во избежание натяжения. 
4. Подготовка принимающего ложе с микроаутопластикой. Включает частичную декортикализацию бором с крупным зерном (1 мм компактной пластинки - 0,5 мм удаляем, 2 мм - 1 мм удаляем, 3 мм и больше - 1,5 мм удаляем). Продольная и поперечная скарификация (лучше пьезохирргическим ножом, насадка «трезубец») для повреждения глубоко лежащих клеток компактной кости и создания неровной шероховатой поверхности для большей площади контакта. Кортикотомия всей поверхности скелетированного принимающего ложе сверлом диаметром 0,8-1,2 мм до кровототечения с последующим сбором клеток губчатой кости на глубине 4-5 мм без водяного охлаждения на оборотах 80-100 об./мин с шагом 4-5 мм по поверхности. Собранные клетки размещаются обратно на принимающее ложе и укрываются мембраной ТМО, которая в этом случае также замещается костной тканью в местах наличия надкостницы на СНЛ.
5. Утолщение биотипа десны и фиксация ТМО. ТМО в сухом виде моделируется по размеру скелетированной зоны и перфорируется с шагом 5 мм (см. раздел 3). Фиксация ТМО швом (-ами) для туннелирования орально (швы на вожжах), вестибулярно заправляется под СНЛ без фиксации.  
6. Ушивание операционной раны. Первично накладываются П-образные швы для сведения краев раны. Затем одиночные узловые или непрерывный узловой шов по всей зоне контакта краев лоскутов. Дополнительные прижимающие швы (см. раздел 3).

Во всех случаях, когда в зоне интереса отсутствуют адекватные условия для немедленной костной пластики или направленной тканевой регенерации: отсутствует преддверие полости рта (или оно анатомически мелкое), нет прикреплённой десны, имеют место слизисто-мышечные тяжи, тонкий биотип десны и превалирует компактная кость альвеоляра обеднённая магистральными сосудами и микрокапиллярами, - или условия не позволяют выполнить увеличение объёма альвеоляра до желаемых значений по высоте в одну операцию сразу с имплантацией; или есть высокая вероятность послеоперационных осложнений именно со стороны мягких тканей (рыхлая или наоборот очень плотная десна). 

Вопрос определения необходимости хирургической подготовки в конкретной ситуации продиктован совокупностью параметров дефекта, сопутствующими патологиями, общесоматическими статусами и индивидуальными фенотипическими показателями (ФТП).

Чаще всего в зоне длительной адентии подготовка нужна в 100% случаев.

У пациентов со сниженным регенераторным потенциалом (по совокупности) подготовка нужна в 100% случаев.

У пациентов с тонким биотипом десны, астеничной конституцией, пародонтитом в анамнезе, уже проведённым ранее неудачным лечением, в менопаузальном состоянии, с I-II типом костной ткани подготовка нужна в 100% случаев.

Выбор необходимости остаётся за врачом-хирургом и определяется как этап хирургического лечения для достижения желаемого качественного и количественного результата имплантологического лечения и последующего протезирования на имплантатах.

Если анамнез пациента, осмотр, диагностика и выбранный план реабилитации могут быть достигнуты без потери качественных показателей не прибегая к подготовке - она не нужна.

Если не выполнять подготовку в ситуациях, где она очевидно необходима, то качественный и количественный результат на каждом последующем этапе лечения (костной пластике, имплантации, установке формирователей, временных конструкциях, постоянном протезировании) будет сравнительно ниже, чем мог быть после хирургической подготовки.

Тогда придётся прибегать к дополнительным манипуляциям на последующих этапах и по мере возникновения проблем в прямом смысле «догоняя, исправлять» то, что можно было избежать.

Как показывает практика, проблемы могут появиться и после окончания протезирования и будут требовать вмешательства в более сложных клинических условиях и нести за собой дополнительные временные, материальные и прочие затраты, не говоря об осложнениях на ранних и отдаленных сроках после каждого этапа лечения и накопления нежелательных последствий за счёт кумулятивного эффекта.

Показательными примерами этого могут служить: повторная костная пластика до имплантации, костная аугментация на этапе установки имплантатов, муко-гингивальная пластика на этапе постановки формирователей десны или временной ортопедической конструкции, пластика десны после постоянного протезирования и иные хирургические манипуляции как следствие ошибок планирования и отказа от хирургической подготовки.

Оценить результат хирургической подготовки можно через 3-4 месяца по изменению качественных и количественных характеристик анатомических структур (см. выше).

Наряду с этим показателями в совокупности характеризующими регенераторный потенциал организма пациента и успеха/результата дальнейшего хирургического вмешательства могут служить изменение соотношения толщины компактной кости и губчатой, и общее изменение костной массы альвеоляра в области хирургической подготовки, определяемые по сагитальным срезам дентальной компьютерной томографии в проекциях осей зубов (осей имплантатов) с учетом удалённой части компактной пластинки.

Возможны 4 варианта рентгенологической картины:

1. Объём костной массы уменьшился, соотношение компактной кости к губчатой сопоставимо с исходным до подготовки. Это значит, что потенциал к регенерации низкий, возможно не следует проводить хирургическое лечение и предложить альтернативный план протезирования.
2. Объём костной массы не изменился или увеличился незначительно, соотношение компактной кости к губчатой незначительно изменилось в пользу губчатой части костной массы. Потенциал к регенерации средний. Необходима фармакотерапевтическая поддержка при выполнении хирургического лечения и соблюдение протоколов mix-MAX.
3. Объём костной массы увеличился на 1-2 мм по вертикали, толщина компактной пластинки 1,5-2 мм. Потенциал к регенерации нормальный. Нужна фармакотерапевтическая поддержка при наличии осложняющих показателей ФТП и общесоматических статусов. Хирургическое лечение выполняется с соблюдением протоколов mix-MAX.
4. Объём костной массы увеличился больше чем на 2 мм по вертикали, толщина компактной пластинки 0,5-1,5 мм. Потенциал к регенерации хороший. Хирургическое лечение выполняется с соблюдением протоколов mix-MAX. Фармакотерапевтическая поддержка необходима только в рамках стандартного протокола без превентивной стимуляции состояния микроциркуляторного русла мягких тканей.