Способ пластики перфорации слизистой пазухи при синуслифтинге и имплантации

Известен способ дентальной имплантации (Болонкин В.П., Меленберг Т.В., Болонкин И.В., Рыбаков П.А., Волова Л.Т.) Способ дентальной имплантации

Патент 2269969 C1 (RU), опубл. 20.02.2004. Бюл. №5), включающий проведение основного и послабляющих разрезов, отслойку слизисто-надкостничного лоскута, установку имплантата, ушивание раны с последующим протезированием. 

После проведения установки имплантата его запаковывают костным аллотрансплантатом, смешанным с богатой тромбоцитами плазмой аутокрови, закрывают аллотрансплантат пленкой из обедненной тромбоцитами плазмы аутокрови, ушивают рану и покрывают ее обедненной тромбоцитами плазмой аутокрови, через 3-6 месяцев устанавливают надкорневую часть имплантата.

Недостатками прототипа является то, что костный трансплантат в виде опилок в послеоперационном периоде смещается и не воссоздает высоту альвеолярного отростка. 

Поэтому имплантат на всю свою длину должен погружаться в кость, что при незначительной высоте альвеолярного отростка выполнить невозможно. Кроме того, в послеоперационном периоде часто возникают воспалительные осложнения. 

Пленка из обедненной тромбоцитами плазмы аутокрови не обладает необходимыми механическими и биологическими свойствами и сохраняется недолго, поэтому не может служить препятствием для проникновения инфекции.

Использование стимулятора роста кости — плазмы аутокрови, обогащенной тромбоцитами, сокращает длительность лечения, снижает риск осложнений.

Мембраны для направленной регенерации кости изолируют костный дефект от проникновения в него в период регенерации нежелательных видов клеток, обеспечивает формирование новообразованной костной ткани.

При помощи специальных боров, сверл, метчиков создают костные ложа, глубина которых на 2 мм не достигает дна верхнечелюстной пазухи или сосудисто-нервного пучка нижней челюсти. На следующем этапе вводят имплантаты в костные ложа. 

При этом ввиду атрофии альвеолярного отростка внутрикостная часть имплантата не полностью погружается в костную ткань. 

Затем проводят декортикацию поверхности альвеолярного отростка и перфорирование костной пластинки, последовательно укладывают на эту область аутоплазму, обогащенную тромбоцитами в виде геля, костный аллотрансплантат в виде пластины или костного блока (например, лиофилизированный, поверхностно декальцинированный и др.) и мембрану для направленной регенерации кости из консервированной твердой мозговой оболочки, или амниона, или сухожилия, или деминерализованной костной ткани, насыщенных антимикробными препаратами (например, метрогил, хлоргексидин, антибиотики).

Перед наложением поверхностно деминерализованного костного аллотрансплантата он моделируется, в нем создаются отверстия, для чего используется имеющийся хирургический шаблон, благодаря которому трансплантат плотно прилегает к альвеолярному отростку и надежно фиксируется в послеоперационном периоде выступающими из кости частями имплантатов, не травмирует окружающие ткани.

Плазму, обогащенную тромбоцитами, получают из аутокрови. 

Для этого из локтевой вены пациента в пробирки для центрифугирования проводят забор необходимого объема венозной крови и помещают его в центрифугу для получения богатой тромбоцитарной плазмы (по известной методике).

_____________

Изобретение относится к области медицины, а именно — к хирургической стоматологии, и может быть применимо для пластики перфорации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при синуслифтинге и имплантации. Сущность способа заключается в разрезе по гребню альвеолярного отростка, отслойке слизисто-надкостничного лоскута, поднятии слизистой оболочки в области дна верхнечелюстного синуса при ее перфорации, ушивании перфорации слизистой оболочки, укладывании слизисто-надкостничного лоскута, ушивании раны с последующей внутрикостной имплантацией и протезированием. При этом производят забор костного аутотрансплантата, жестко фиксируют его в области дна верхнечелюстного синуса и обеспечивают надежное закрытие перфорации и необходимую высоту костной ткани. Использование данного изобретения позволяет обеспечить эффективность пластики при синуслифтинге и имплантации при перфорации слизистой оболочки верхнечелюстного синуса больших размеров — более 5 мм и отсутствии нескольких зубов.

Изобретение относится к медицине, а именно — к хирургической стоматологии, и может быть применимо для пластики перфорации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при синус-лифтинге и имплантации. При проведении операции имплантации с одновременным синус-лифтингом одним из частых осложнений является разрыв слизистой оболочки, который встречается в 35-40% случаев (Суров О., Степонавичюс В., 1998; Jensen J. с соавт. 1994; Mazor Z. с соавт. 1999).

Отсутствие подслизистого слоя и плотное его спаивание с костью вследствие предшествующих воспалительных процессов в околоверхушечных очагах одонтогенной инфекции приводит к осложнениям.

Для пластики перфорации используют резорбируемые и нерезорбируемые мембраны (Pikos M.A. Maxillary sinus membrane repair: Report of a technique for large perforations. J. Implant Dent, 1999 - №8 - P.29-34). Однако их применение не всегда эффективно.

Известен способ непосредственной имплантации с поднятием дна гайморовой пазухи (Кулаков А.А., Абдуллаев Ф.М. Непосредственная имплантация с поднятием дна гайморовой пазухи (Новое в стоматологии. 2002 - №6. - С.64-65). Известный способ осуществляют следующим образом. Проводят два вертикальных параллельных разреза со щечной стороны альвеолярного отростка. Отслаивают круговую связку зуба и удаляют корень зуба. Лунку последовательно обрабатывают цилиндрическими и коническими фрезами, создавая ложе для имплантата, меньшее по диаметру, чем диаметр имплантата, на величину высоты профиля резьбы. Через лунку зуба остеотомом поднимают дно верхнечелюстной пазухи. Отделенный фрагмент кости дна верхнечелюстной пазухи и слизистую оболочку приподнимают на расстояние, необходимое для установки имплантата. В образованное пространство укладывают аутогенную губчатую кость, остеопластические материалы или их смесь. Вводят внутрикостный имплантат с высоким профилем резьбы на апикальной части и конической пришеечной частью. Вводить имплантат можно на 1,5 мм глубже края лунки, если прогнозируется атрофия, связанная с удалением зуба. Затем устанавливают заглушку и ушивают слизистую оболочку.

Указанный способ позволяет проводить введение имплантата с одновременным поднятием дна пазухи, если альвеолярный отросток имеет высоту не менее 2/3 высоты имплантата, что при минимальных размерах имплантата составляет 6-8 мм. При отсроченной имплантации первичная фиксация достигается формированием костного ложа необходимого диаметра, что нельзя сделать при непосредственной имплантации. В этом случае особую роль играет выбор конструкции имплантата, позволяющего добиться надежной первичной фиксации в лунке удаленного зуба. Необходимо отметить, что данная операция проводится только в случае отсутствия перфорации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

Известен также способ остеопластики перфорации в комплексном лечении больных с одонтогенными верхнечелюстными синуситами (Коротких Н.Г., Лазутиков О.В., Ларина О.Е. Остеопластика перфорации в комплексном лечении больных с одонтогенными верхнечелюстными синуситами (Стоматология, 2003. - №4. - С.40-43). Недостатком данного способа является возможность затекания клеевой композиции в верхнечелюстную пазуху, что препятствует одновременной установке имплантата.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату является способ пластики перфорации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при синуслифтинге и имплантации (патент №2300329, МПК 8 А61В 17/24, опубл. 2007.06.10). Известный способ осуществляют следующим образом. Выкраивают трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут, расположенный большим основанием в сторону переходной складки и меньшим основанием в области гребня альвеолярного отростка. Поднимают дно верхнечелюстной пазухи. Расслаивают слизистую оболочку альвеолярного отростка на его небной поверхности в области проведенного разреза для синуслифтинга на малом основании трапециевидного лоскута. Выкраивают соединительно-тканный трансплантат, являющийся средним слоем слизистой оболочки. Помещают трансплантат в область дефекта слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Вносят остеопластический материал под слизистую оболочку дна верхнечелюстной пазухи. Устанавливают имплантат. Способ позволяет закрыть незначительную перфорацию слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, обеспечить фиксацию имплантата в лунке удаленного зуба.

При всех достоинствах известного способа следует отметить следующие недостатки: возможность его использования только при перфорации верхнечелюстного синуса незначительных размеров и единичного зуба, а использованный синтетический материал, состоящий из отдельных частиц, может вызвать отторжение. Кроме того, в известном способе не исключено проталкивание отдельных частиц в просвет верхнечелюстного синуса, так как материал не зафиксирован.

Технический результат, на достижение которого направлено создание данного изобретения, заключается в обеспечении эффективности пластики при синуслифтинге и имплантации при перфорации слизистой оболочки верхнечелюстного синуса больших размеров — более 5 мм и отсутствии нескольких зубов. Это достигается путем надежного закрытия перфорации больших размеров слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи костным аутотрансплантатом, размер которого зависит от размера костного дефекта и от высоты костной ткани, которую необходимо создать, в области дна верхнечелюстного синуса.

Поставленный технический результат достигается тем, что в способе пластики перфорации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при синус-лифтинге и имплантации производят разрез по гребню альвеолярного отростка, отслойку слизисто-надкостничного лоскута, поднятие слизистой оболочки в области дна верхнечелюстного синуса при ее перфорации, ушивание перфорации слизистой оболочки, укладывание слизисто-надкостничного лоскута, ушивание раны с последующей внутрикостной имплантацией и протезированием.

Особенностью предлагаемого способа пластики перфорации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при синус-лифтинге и имплантации, отличающего его от известного способа, принятого за прототип, является то, что производят забор костного аутотрансплантата, жестко фиксируют его в области дна верхнечелюстного синуса и обеспечивают надежное закрытие перфорации и необходимую высоту костной ткани.

Таким образом, совокупность указанных выше признаков позволяет решить поставленную задачу: обеспечивает эффективность пластики при перфорации слизистой оболочки верхнечелюстного синуса больших размеров от 5 мм и более, не прекращая проведение операции синуслифтинга.

Способ пластики перфорации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при синуслифтинге и имплантации осуществляют следующим образом.

Производим разрез скальпелем по гребню альвеолярного отростка верхней челюсти, отслаиваем слизисто-надкостничный лоскут и скелетируем переднебоковую стенку верхнечелюстного синуса при помощи распатора. Формируем прямоугольный костный фрагмент в области переднебоковой стенки синуса, который осторожно подламываем, отделяем от слизистой оболочки верхнечелюстного и помещаем его в физиологический раствор. Во время отслойки слизистой оболочки от дна верхнечелюстного синуса может произойти перфорация слизистой оболочки больших размеров (диаметром от 5 мм и более). Обычно в таком случае прекращают дальнейшее проведение операции и только спустя 3-5 месяцев производят повторное поднятие дна верхнечелюстного синуса.

В предложенном способе проводим забор костного аутотрансплантата из донорской зоны. Размер костного аутотрансплантата зависит от размера костного дефекта и от высоты костной ткани в области дна верхнечелюстного синуса, которую нам необходимо создать для установки имплантата. Располагаем аутотрансплантат в области дна верхнечелюстного синуса и фиксируем его с помощью титанового винта. Возвращаем слизисто-надкостничный лоскут на место и ушиваем рану. Через 4-6 месяцев образуется полноценный костный регенерат. При этом получаем нужную высоту костной ткани. В некоторых случаях возможно одномоментно установить внутрикостные дентальные имплантаты.

Таким образом, предлагаемый способ пластики перфорации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при синуслифтинге и имплантации обеспечивает эффективность пластики при перфорации слизистой оболочки верхнечелюстного синуса больших размеров более 5 мм.

Клинический пример

Больная П. обратилась в клинику в январе 2007 года с жалобами на отсутствие 25, 26 и 27 зубов с просьбой установить имплантаты в этой области. Поставлен диагноз: двухсторонний концевой дефект зубного ряда на верхней челюсти. Оценивая рентгенологические данные, мы видели, что высота костной ткани в боковом отделе верхней челюсти слева 5 мм, что не позволяет установить внутрикостные дентальные имплантаты по стандартной методике. Решили провести операцию больной по поводу поднятия дна верхнечелюстного синуса. 

Под местной анестезией провели разрез скальпелем до кости по гребню альвеолярного отростка верхней челюсти слева, отслоили слизисто-надкостничный лоскут и скелетировали переднебоковую стенку верхнечелюстного синуса при помощи распатора. Сформировали прямоугольный костный фрагмент в области переднебоковой стенки синуса, прямоугольный костный фрагмент осторожно подламывали и отделяли от слизистой оболочки верхнечелюстного синуса специальным инструментом и помещали его в физиологический раствор. Произвели отслойку слизистой оболочки верхнечелюстного синуса от его дна. Во время отслойки образовалась перфорация слизистой оболочки d=6 мм. Далее произвели забор костного аутотрансплантата из ретромолярной области слева, расположили его в области дна верхнечелюстного синуса и фиксировали с помощью титанового винта. После чего восстановили контур переднебоковой стенки верхнечелюстного синуса путем возвращения костного фрагмента из физиологического раствора в созданный дефект стенки. Возвратили слизисто-надкостничный лоскут на место и ушили рану. Была назначена противомикробная терапия и полоскание полости рта отварами трав. Швы сняли через 7 дней. Рана заживала первичным натяжением. Через 5 месяцев провели клинико-рентгенологическое обследование пациентки. Полученные данные показали образование органотипичного костного регенерата. Расстояние от края альвеолярного отростка до нового уровня дна верхнечелюстного синуса составило 12 мм. Были установлены внутрикостные имплантаты. Через 5 месяцев на имплантаты были фиксированы несъемные металлокерамические коронки. При дальнейшем динамическом наблюдении выявили стабильность протеза, приемлемый уровень гигиены, отсутствие клинических признаков воспаления вокруг имплантатов. Пациентка жалоб не предъявляла.

Способ пластики перфорации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при синус-лифтинге и имплантации, включающий разрез по гребню альвеолярного отростка, отслойку слизисто-надкостничного лоскута, поднятие слизистой оболочки в области дна верхнечелюстного синуса при ее перфорации, ушивание перфорации слизистой оболочки, укладывание слизисто-надкостничного лоскута, ушивание раны с последующей внутрикостной имплантацией и протезированием, отличающийся тем, что производят забор костного аутотрансплантата, жестко фиксируют его в области дна верхнечелюстного синуса и обеспечивают надежное закрытие перфорации и необходимую высоту костной ткани.