6. Современная концепция хирургической подготовки

 

Хирургическая подготовка  превентивная операция для изменения (улучшения) анатомических условий в области планируемой костной аугментации в полости рта. Позволяет в рамках одной операции решить несколько задач одновременно:

  1. Создание/углубление преддверия полости рта, которое утрачено из-за атрофии или первично отсутствует анатомически (ФТП). Преддверие создается острым методом (скальпелем), надкостница по возможности полностью сохраняется на СНЛ. 
  2. Создание прикрепления мягких тканей при атрофии десны и тонком периосте. Хирургическая травма стимулирует утолщение периоста за счет камбиального слоя.
  3. Иссечение слизисто-мышечных тяжей в области анатомических контрфорсов, создающих натяжение СНЛ и оттягивающих операционные швы обратно. Мышцы после отслаивания перемещаются апикально без фиксации или иссекаются вместе с тяжами.
  4. Утолщение/изменение биотипа десны для трофики и васкуляризации области от СНЛ. Утолщение десны происходит за счет хирургической травмы и мембраны ТМО (dura mater).
  5. Ремоделировка костного ложе: истончение компактной и увеличение губчатой частей. Декортикализация, скарификация, кортикотомия, сбор аутокости, микроаутопластика.

В итоге через 3-4 месяца после подготовки можно наблюдать изменение характеристик важных анатомических структур в зоне будущей костной аугментации:

  1. Формирование/увеличение преддверия полости рта до адекватного объёма;
  2. Образование/увеличение объёма прикрепленной десны вестибулярно до МГГ;
  3. Утолщение камбиального слоя периоста в 4-10 раз (только гистологически);
  4. Отсутствие натяжения СНЛ вестибулярно при оттягивании губы;
  5. Физическое утолщение биотипа десны до среднего/толстого с возможностью расщепления и мобилизации СНЛ при повторном хирургическом вмешательстве;
  6. Истончение компактной пластинки и увеличение объёма губчатой кости альвеоляра;
  7. Увеличение васкуляризации и минерализации губчатой массы кости альвеоляра;
  8. Увеличение объёма костной массы по высоте на 1-1,5-2 мм (нормофизологическое);

Все изменения происходят за счёт травмы от хирургической операции (альтерация), увеличения объёма кости и мягких тканей десны (микроаутопластика и установка ТМО), устранения влияния защитных контрфорсов с последующей регенерацией в этой зоне.

Хирургический протокол подготовки области будущей костной аугментации

  1. Дизайн разреза и формирования СНЛ. Разрез выполняется посередине альвеолярного отростка на нижней челюсти и со смещением нёбно на 2-3 мм от середины альвеоляра. Далее вестибулярно делаются два вертикальных послабляющих разреза достигающих МГГ или заходящих за неё (зависит от натяжения мышечных волокон в данной области). Отслаивается полнослойный СНЛ вестибулярно, также отслаивается полнослойно-расщепленный СНЛ орально для будущей фиксации мембраны ТМО швами. 
  2. Создание преддверия полости рта. Путем мобилизации по МГГ отслаиваются мышечные волокна от собственно слизистой и передвигаются вестибулярно. За счет увеличения объёма СНЛ и слизистой увеличивается объём преддверия полости рта. Дополнительный приём: марлевым тампоном изнутри уже отслоенные волокна можно отжать вестибулярно апикально или палатинально (больше относится к нижней челюсти, особенно если в зону операции попадает ментальное отверстие - выход нижнелуночкового нерва). 
  3. Иссечение слизисто-мышечных тяжей. Основное сепарирование тяжей происходит от скелета челюсти и от слизистой во время углубления преддверия полости рта. Непосредственно иссечение мышцы проводится в области подбородочной мышцы при мелком преддверии; рекомендуется иссечь часть мышцы во избежание натяжения. 
  4. Подготовка принимающего ложе с микроаутопластикой. Включает частичную декортикализацию бором с крупным зерном (1 мм компактной пластинки - 0,5 мм удаляем, 2 мм - 1 мм удаляем, 3 мм и больше - 1,5 мм удаляем). Продольная и поперечная скарификация (лучше пьезохирргическим ножом, насадка «трезубец») для повреждения глубоко лежащих клеток компактной кости и создания неровной шероховатой поверхности для большей площади контакта. Кортикотомия всей поверхности скелетированного принимающего ложе сверлом диаметром 0,8-1,2 мм до кровототечения с последующим сбором клеток губчатой кости на глубине 4-5 мм без водяного охлаждения на оборотах 80-100 об./мин с шагом 4-5 мм по поверхности. Собранные клетки размещаются обратно на принимающее ложе и укрываются мембраной ТМО, которая в этом случае также замещается костной тканью в местах наличия надкостницы на СНЛ.
  5. Утолщение биотипа десны и фиксация ТМО. ТМО в сухом виде моделируется по размеру скелетированной зоны и перфорируется с шагом 5 мм (см. раздел 3). Фиксация ТМО швом (-ами) для туннелирования орально (швы на вожжах), вестибулярно заправляется под СНЛ без фиксации.  
  6. Ушивание операционной раны. Первично накладываются П-образные швы для сведения краев раны. Затем одиночные узловые или непрерывный узловой шов по всей зоне контакта краев лоскутов. Дополнительные прижимающие швы (см. раздел 3).

В каких случаях необходима хирургическая подготовка?

Во всех случаях, когда в зоне интереса отсутствуют адекватные условия для немедленной костной пластики или направленной тканевой регенерации: отсутствует преддверие полости рта (или оно анатомически мелкое), нет прикреплённой десны, имеют место слизисто-мышечные тяжи, тонкий биотип десны и превалирует компактная кость альвеоляра обеднённая магистральными сосудами и микрокапиллярами, - или условия не позволяют выполнить увеличение объёма альвеоляра до желаемых значений по высоте в одну операцию сразу с имплантацией; или есть высокая вероятность послеоперационных осложнений именно со стороны мягких тканей (рыхлая или наоборот очень плотная десна). 

Всем ли нужна подготовка, или можно обойтись без неё?

Вопрос определения необходимости хирургической подготовки в конкретной ситуации продиктован совокупностью параметров дефекта, сопутствующими патологиями, общесоматическими статусами и индивидуальными фенотипическими показателями (ФТП).

Чаще всего в зоне длительной адентии подготовка нужна в 100% случаев.

У пациентов со сниженным регенераторным потенциалом (по совокупности) подготовка нужна в 100% случаев.

У пациентов с тонким биотипом десны, астеничной конституцией, пародонтитом в анамнезе, уже проведённым ранее неудачным лечением, в менопаузальном состоянии, с I-II типом костной ткани подготовка нужна в 100% случаев.

Выбор необходимости остаётся за врачом-хирургом и определяется как этап хирургического лечения для достижения желаемого качественного и количественного результата имплантологического лечения и последующего протезирования на имплантатах.

Если анамнез пациента, осмотр, диагностика и выбранный план реабилитации могут быть достигнуты без потери качественных показателей не прибегая к подготовке - она не нужна.

Что будет, если не выполнять подготовку?

Если не выполнять подготовку в ситуациях, где она очевидно необходима, то качественный и количественный результат на каждом последующем этапе лечения (костной пластике, имплантации, установке формирователей, временных конструкциях, постоянном протезировании) будет сравнительно ниже, чем мог быть после хирургической подготовки.

Тогда придётся прибегать к дополнительным манипуляциям на последующих этапах и по мере возникновения проблем в прямом смысле «догоняя, исправлять» то, что можно было избежать.

Как показывает практика, проблемы могут появиться и после окончания протезирования и будут требовать вмешательства в более сложных клинических условиях и нести за собой дополнительные временные, материальные и прочие затраты, не говоря об осложнениях на ранних и отдаленных сроках после каждого этапа лечения и накопления нежелательных последствий за счёт кумулятивного эффекта.

Показательными примерами этого могут служить: повторная костная пластика до имплантации, костная аугментация на этапе установки имплантатов, муко-гингивальная пластика на этапе постановки формирователей десны или временной ортопедической конструкции, пластика десны после постоянного протезирования и иные хирургические манипуляции как следствие ошибок планирования и отказа от хирургической подготовки.

Как оценить результат подготовки и дальнейший потенциал пациента?

Оценить результат хирургической подготовки можно через 3-4 месяца по изменению качественных и количественных характеристик анатомических структур (см. выше).

Наряду с этим показателями в совокупности характеризующими регенераторный потенциал организма пациента и успеха/результата дальнейшего хирургического вмешательства могут служить изменение соотношения толщины компактной кости и губчатой, и общее изменение костной массы альвеоляра в области хирургической подготовки, определяемые по сагитальным срезам дентальной компьютерной томографии в проекциях осей зубов (осей имплантатов) с учетом удалённой части компактной пластинки.

Возможны 4 варианта рентгенологической картины:

  1. Объём костной массы уменьшился, соотношение компактной кости к губчатой сопоставимо с исходным до подготовки. Это значит, что потенциал к регенерации низкий, возможно не следует проводить хирургическое лечение и предложить альтернативный план протезирования.
  2. Объём костной массы не изменился или увеличился незначительно, соотношение компактной кости к губчатой незначительно изменилось в пользу губчатой части костной массы. Потенциал к регенерации средний. Необходима фармакотерапевтическая поддержка при выполнении хирургического лечения и соблюдение протоколов mix-MAX.
  3. Объём костной массы увеличился на 1-2 мм по вертикали, толщина компактной пластинки 1,5-2 мм. Потенциал к регенерации нормальный. Нужна фармакотерапевтическая поддержка при наличии осложняющих показателей ФТП и общесоматических статусов. Хирургическое лечение выполняется с соблюдением протоколов mix-MAX.
  4. Объём костной массы увеличился больше чем на 2 мм по вертикали, толщина компактной пластинки 0,5-1,5 мм. Потенциал к регенерации хороший. Хирургическое лечение выполняется с соблюдением протоколов mix-MAX. Фармакотерапевтическая поддержка необходима только в рамках стандартного протокола без превентивной стимуляции состояния микроциркуляторного русла мягких тканей.