Эффективность операции коронального смещения с мембраной ТМО «Лиопласт-С»® для лечения множественных рецессий

В настоящей статье описан вид слизисто-лесневого  вмешательства, предназначеный для устранения множественных рецессий десны 1 и 2 класса по Миллеру.

Выбор данного вмешательства, происходил  на основании параметров : объема( толщиной кератинизированной десны) в области рецессий, количества зубов , вовлеченных в зону рецессий десны, класса рецессии, наличием ширины прикрепленной десны апикальнее напосредственно рецессии.

Данное вмешательство проводилось по двуслойной методике : слизисто-надкостичный лоскут смещался коронально и ротировался и под него устанавливался и фиксировался пластический пародонтологический материал (ТМО – твердая мозговая оболочка- аллогенного происхождения лиофилизированная) , с полным перекрытием ТМО слизисто-надкостичным лоскутом.

Ткани зуба очищали от зубных отложений ультразвуком, зоноспецифической кюретой, обрабатывали гелем ЭДТА 17%, полировали мелкодисперсным алмазным бором. 

Таким образом ,было прооперировано 65 рецессий десны.

Результат оценивали через 3 и 6 и 12 месяцев, по определенным параметрам ( ПЗК в %, ТК в мм, ШКД в мм, таб1 ) и визуально .

Через 6-12 месяцев после вмешательства было достигнуто уменьшение рецессии десны на 97% с полным закрытием корней на 89,23%, гиперчувствительность зубов устранена во всех клинических случаях, возникновение новой гиперчувствительности зарегистрированно в одном клиническом случае, получено увеличение объема(толщины) кератинизированной десны на 98,5%.

Настоящее клиническое исследование показало, что полное устранение множественных рецессий десны  и увеличение объема прикрепленной десны в области рецессии, может быть достигнуто используя адекватные хирургические методики в сочетании с применением пародонтологического пластического материала аллогенного происхождения(ТМО),  не применяя для этого использование аутотрансплантата ( свободного десневого деэпителизированного трансплантата) и не создавая второго операционного поля. 

Ключевые слова: рецессия десны, ТМО, кератинизированная десна, аутотрансплантат, коронально-ротированный лоскут.

В настоящее время, все большее число пациентов, предъявляют повышенные требования к своему внешнему виду, стремясь выглядеть более успешным и привлекательными в глазах социума. Поэтому одним из вопросов создания красивой  и гармоничной улыбки , остается устранение рецессии десны.  Устранение рецессии десны обычно показано для улучшения внешнего вида зубного ряда, снижению гиперчувствительности обнаженных корней зубов и стабилизации некариозных поражений твердых тканей зубов. За последние 30 лет с этой целью было предложено много хирургических методик и их модификаций. На основании применения и клинических исследований эффективности  этого множества методик, были установлены и разработаны алгоритмы выбора хирургической методики на основании исходных клинических значений , для оптимизации результата. Основы пластических пародонтологических вмешательств для устранения рецессий десны и увеличения зоны кератинизированной десны были разработаны в 1970-1980-е гг. Основным показателем эффективности этих методов является ППК – полное перекрытие корня. Данные методики не учитывали эстетический вид мягких тканей после операции ( пересадка свободного десневого трансплантата и тд.) и толщину слизисто-надкостничного лоскута. По последним данным степень закрытия обнаженной поверхности корня в значительной степени связана с толщиной лоскута: чем он толще, тем выше вероятность полного устранения рецессии, и тем стабильнее послеоперационный результат.  Еще одними важными параметрами являются  натяжение лоскута, высота и ширина межзубных сосочков, прилегающих к рецессии. Таким образом при планировании  и выборе хирургических методик нужно тщательно анализировать все перечисленные параметры, а также индивидуальный регенеративный потенциал тканей пародонта. Исходя из выше перечисленного, тенденцией последних лет, стало широкое применение  методик коронального смещения лоскута в целях устранения множественных и одиночных рецессий десны в сочетании с пересадкой свободного соединительнотканного трансплантата и других пластических пародонтологических материалов , в целях увеличения толщины  и ширины кератинизированной десны. Классическая методика коронального смещения, подразумевает выполнение вертикальных разрезов, и охватывает максимальную зону поражения в 2 зуба. С учетом современной тенденции к снижению травматичности хирургических вмешательств, в настоящее время получила популярность методика коронального смещения лоскута по Zucchelli без вертикальных разрезов и позволяющая устранить рецессии десны в пределах 6 и более зубов одновременно.  Золотым стандартом двуслойных методик устранения рецессий , по сей день является пересадка соединительнотканого трансплантата с полным закрытием его слизисто-надкостичным лоскутом. Такие методики подразумевают  забор ССТ, то есть создание второго операционного поля, увеличение продолжительности вмешательства , вероятность послеоперационных осложнений, и возникновение дополнительного дискомфорта у пациентов в послеоперационном периоде. Также ограничение объема трансплантата параметрами донорской зоны, не позволяет применить двуслойную методику на протяжении всех рецессий в зоне вмешательства.  В связи с этим существуют альтернативные методики применения коронального смещения в модификации Zucchelli для устранения множественных рецессий , в сочетании с применением  пародонтологичеких пластических материалов, таких как резорбируемые коллагеновые мембраны ксено-происхождения, PRF –мембраны, материала « Аллодерм» аллогенного происхождения и др..  

Нами было предложено проведение операции по модифицированной методике Zucchelli , для устранения множественных рецессий десны в сочетании с применением пародонтологического пластического материала – твердой мозговой оболочки (ТМО)лиофилизированной, перфорированной , аллогенного происхождения. В целях снижения травматичности операции, получения стабильного результата на всем протяжении рецессии и получения возможности устранения рецессий в максимальном объеме в течении одной операции. Цель настоящей статьи заключается в представлении научно-обоснованной стратегии хирургического лечения для успешного устранения множественных рецессий десны с применением ТМО, как пародонтологического пластического материала.

Исследуемая группа 

 В настоящем исследовании участвовали 16 пациентов в возрасте от 27-43 лет , 10 женщин и 6 мужчин. Лечение было проведено в области  61 зубов. Максимальное количество рецессий у одного пациента 6, минимальное 3. Среди прооперированных пациентов был один курильщик.  Всех пациентов проинформировали о дизайне исследования, после чего они дали информированное согласие на лечение в письменном виде .

 Критерии включения

Для включения пациентов  использовали следующие критерии 1) Удовлетворительное общее состояние здоровья и отсутствие противопоказаний для пародонтологического хирургического вмешательства; 2) наличие множественных рецессий десны на вестибулярной поверхности зубов верхней и нижней челюсти ( >2мм) 1 и 2 класса по Миллеру. 3) Ширина кератинизированной десны 3мм и менее. 4) Толщина кератинизированной десны менее 1мм ( средний и тонкий биотип десны). 5) глубина ЗДК не более 3 мм. 6)  Отсутствие признаков воспалительных явлений в пародонте.7) Индекс гигиены 2 балла и менее. 8) Отсутствие травматической оклюзии в области оперируемых зубов.

Сбор данных

 Пол, возраст, курение, сегмент, класс рецессий по Миллеру, наличие гиперчувствительности твердых тканей зубов, отметили в карте каждого пациента. Измерения проводили с помощью пародонтологического зонда ( PCP UNC 15 , Hu-Friedy), эндодонтическим файлом № 40 с силиконовым стопером, эндодонтической линейкой и с использованием операционной оптики (увеличение в 3,8 раза).

Исходные показатели (П – 0). Перед хирургическим вмешательством по средней вестибулярной линии заинтересованных зубов отметили следующие параметры: 1) Наиболее глубокую точку рецессии (ГР -0); 2) Ширину зоны кератинизированной десны (ШКД – 0); 3) Глубину зубодесневого кармана (ЗДК – 0); 4) Расстояние от режущего края до маргинальной десны ( РРД – 0); 5) Толщина (объем) кератинизированной десны (ТКД – 0) 6) Уровень клинического прикрепления  ( УКП – 0 = ГР – 0 +ШКД – 0).

  Через 3  и 6 месяцев после операции (П – 1) (П – 2)  Отмечали : 1) Глубину рецессии (ГР -1),(ГР – 2); 2) Ширину кератинизированной десны (ШКД – 1, (ШКД – 2); 3) Глубину зубодесневого кармана (ЗДК – 1), (ЗДК -2); 4) Расстояние от режущего края до маргинальной десны (РРД – 1),(РРД – 2); 5) Толщину кератинизиованной десны (ТКД – 1), (ТКД – 2);

  Через 12месяцев после операции  Отмечали : 1) Глубину рецессии (ГР – 3); 2) Ширину кератинизированной десны (ШКД – 3); 3) Глубину зубодесневого кармана (ЗДК – 3); 4) Расстояние от режущего края до маргинальной десны (РРД – 3); 5) Толщину кератинизированной десны ( ТКД – 3);6) Вычисляли уровень клинического прикрепления десны (УКП -3= ГР-3 + ШКД-3);  Кроме того вычисляли степень уменьшения рецессии ( УмГР= ГР – 0 – ГР – 3), процент закрытия корня (%ЗК= УмГР/ГР-0  х 100);  Разницу в глубине зубодесневых карманов (ЗДК раз= ЗДК – 0 – ЗДК -3); Разницу в ширине кератинизированной десны (ШКД раз= ШКД-0 – ШКД-3); Разницу в толщине кератинизированной десны (ТКДраз= ТКД-0 – ТКД-3);  Разницу между уровнями клинического прикрепления (УКПраз=УКП-0 – УКП-3). 

Хирургические вмешательства :

В области всех 35 рецессий была применена двуслойная методика ( твердая мозговая оболочка(ТМО) + коронально смещенный ротированный лоскут по Zucchelli) . Перед операцией всем пациентам проведено обучение индивидуальной гигиене полости рта, профессиональная гигиена полости рта. При наличии некариозных поражений в зоне рецессий были проведены сеансы реминерилизующей терапии.  Под инфильтрационной анестезией  на вестибулярной поверхности в зоне центральной рецессии  провели измерение ГР и отложили эту величину от вершины анатомического сосочка в апикальную сторону, такую же процедуру провели от зоны центральной рецессии в медиальную и дистальную сторону, сделали отметки , которые являются вершиной вновь сформированных хирургических сосочков , при помощи скальпеля (15С) провели разрез от зенита рецессии к отмеченой точке хирургического сосочка, не погружая лезвие на всю глубину,  провели внутрибороздковые разрезы с помощью двустороннего микрохирургического скальпеля ( Micro-Blaid Hu-Friedy), разрез продолжался в медиальную и дистальную сторону от зенита рецессии до вновь сформированного хирургического сосочка, постепенно расщепляя лоскут в медио-дистальном направлении апикально на величину глубины рецессии острым методом, а медио-дистально на 1 зуб дистальнее и медиальнее от окончания зоны рецессий.  Далее , когда дизайн лоскута готов, лоскут из расщепленного становится полнослойным (слизисто-надкостичным), путем тупого отслаивания распатором (P24G, Хью-Фриди), в апикальную сторону.  Мобилизацию слизисто-надкостичного лоскута проводят путем расщепления в зоне перехода неподвижной слизистой в подвижную скальпелем (15С). Далее проводили деэпителизацию анатомических сосочков скальпелем (15С), обработку поверхности корня ультразвуковым скейлером(EMS –master) , гелем ЭДТА 17%, зоноспецифической кюретой Грейсси ( Depelier), удалив тем самым участки инфицированного цемента с поверхности корня, ранее контактировавшего с ротовой полостью. И заполировали поверхности корней алмазными мелкодисперсными борами в форме усеченного обратного конуса. Протяженность  операционного поля по ширине измеряли пародонтологичеким зондом( Хью-Фриди), на основании этих измерений, ранее вскрытую(интроперационно) ТМО, выкраивали соответствующе дефекту по ширине и высоте( ГР -0 +3мм), перфорировали стоматологическим  зондом (Хью-Фриди) , диаметр перфораций 0,8мм с расстоянием между перфорациями 4 мм в шахматном порядке. Далее ТМО регидратировали в физиологическом растворе 0,09%, и фиксировали узловыми резорбируемыми швами  6,0  обратнорежущей иглой к апикальной части деэпителизированных анатомических сосочков, прошивая их на всю толщину, в каждом межзубном промежутке. Поверх фиксированной ТМО, укладывали мобилизированный слизисто-надкостичный лоскут, совмещая хирургические сосочки с деэпителизированными анатомическими и  фиксируя его ,таким образом выполняя ротацию и корональное смещение, двойными обвивными  нерезорбируемыми швами 6,0 обратнорежущей иглой. На нижней челюсти накладывали дополнительные прижимающие , слизисто-надкостичный лоскут к ТМО и альвеолярной кости, крестообразные матрасные швы. Операционную зону обрабатывали раствором хлоргексидина биглюконата 0,05% и хлоргексидин-содержащим гелем KIN PERIO . 

    Ведение пациентов в послеоперационном периоде

    Сразу после операции пациентам назначалась гипотермия  по 10-15 мин с перерывом 1 -1,5ч в день операции.  Курящему пациенту рекомендовали отказаться от курения, . Всем пациентам рекомендовали щадящую индивидуальную гигиену полости рта в зоне операции при помощи специальной зубной щетки (Special Care TePe) и хлоргексидинсодержащей зубной пасты( KIN GINGIVAL), полоскание (ротовые ванночки) раствором хлоргексидина биглюконата 0,2% 4 раза в день , нанесение на вестибулярную поверхность  хлоргексидинсодержащего геля 0,2%  KIN PERIO 2 раза в день , все местные рекомендации назначались на 14 дней.  В качестве обезболивающего средства всем пациентам назначили Нурофен форте по мере необходимости. Для снижения послеоперационного отека был назначен Зиртек по 1 таблетке в день на 3-5 дней , в зависимости от реактивности организма пациента. 

  Снятие швов проводилось на 14 день после операции. Всем пациентам рекомендовали очищать зубы в области операции мягкой зубной щеткой еще 1 месяц, используя методику вращения. Всем пациентам назначили контрольные визиты через 1,5; 3; 6; и 12 месяцев после операции. 

  Результаты

 Результаты отображены в таблицах  1, 2 и 3. Шестнадцати пациентам, один из которых был курильщик, провели лечение 61  рецессий в области 16 клыков, 24 премоляра, 3  1-х моляра, 10вторых резцов и 8 первых резцов верхней и нижней челюсти. Тридцать две рецессии 2 класса по Миллеру, двадцать девять рецессий 1 класса по Миллеру устранили с помощью коронально смещенного ротированного лоскута по двуслойной методике в сочетании с применением пародонтологического пластического материала твердой мозговой оболочки (ТМО) перфорированной интрооперационно. 

  В конце каждого вмешательства края раны ушивали нерезорбируемыми швами 6,0, совмещая хирургические сосочки с деэпителизированными анатомическими  сосочками, выполняя корональное смещение с ротацией, одновременно устраняя от3 до 6 рецессий.

Через один год после операции исходное значение глубины рецессии (ГР-0) уменьшилось на  и до; глубина зубодесневых карманов (ЗДК-0) при зондировании  изменилась с и до; ШКД-0 изменилась с и до; РРД-0 изменилась с и до; ТКД -0 с и до; Упк-0 с и до. Среднее значение закрытия корня составило. Полное закрытие корня произошло в из рецессий.  

Сводный статистический анализ индивидуальных данных пациентов на исходном уровне П-0,  через 6 месяцев П-1 и через 12 месяцев П-2 представлены в таблицах 1,2,3.

    Обсуждение

Множественные рецессии десны  в 72% случаев ассоциируются с тонким биотипом десны (ТКД  < 1 мм ) и недостатком ширины кератинизированной десны (ШКД < 3 мм). При лечении подобных клинических  ситуаций , обычно применяют методики позволяющие достичь максимальный эстетический результат в устранении рецессии, это коронально смещеный лоскут сприменением двуслойного метода в сочетании с аутотрансплантатом ( свободным десневым деэпителизированном трансплантатом –СДДТ). Однако, это приводит к созданию второго операционного поля  и нехватке донорского материала, для закрытия всех рецессий во влеченной зоне.  А так же сопровождается дополнительным ощутимым дискомфортом пациента в послеоперационном периоде.

    Цель настоящего исследования заключалась в оценке эффективности двуслойной методики коронального смещения лоскута с ротацией в сочетании  с  применением пародонтологического пластического материала – твердой мозговой оболочки лиофилизированной перфориванной интраоперационно. Ведущими параметрами для включения в исследования были :  Тонкий биотип  (ТКД  < 1 мм) и недостаточный объем ширины кератинизированной десны (ШКД  < 3 мм), что требовало применения двуслойной методики. 

     Вмешательство заключалось  в установке пародонтологического пластического материала  ( твердо мозговой оболочки – ТМО ) при устранении рецессии по двуслойной методике , и ее полным перекрытием слизисто-надкостичным лоскутом с корональным ротированном смещении.

     Такой подход обеспечил устранение рецессии десны с созданием достаточной ширины кератинизированной десны (ШКД) и увеличения объема (толщины) кератинизированной десны (ТКД), без использования донорской зоны, и  создал условия для длительного благоприятного прогноза устранения рецессий десны.

   Методика позволяет эффективно устранить  множественные рецессии десны, ассоциированные с тонким биотипом десны и недостатком ширины кератинизированной десны. Фактически среднее значение рецессии уменьшилось с и до, со средним устранением рецессии в 92% и полным закрытием корня в 18 случаев, увеличение объема кератинизированной десны произошло с и до, со средним значением 0,8; увеличение ширины кератинизированной десны  с и до, со средним значением  1,2. Важно отметить, что спустя год не возникло ни одного рецидива рецессии , и гиперчувствительность сохранилась в зоне ассоциированной  с некариозными поражениями твердых тканей зубов, только в одном случае.

  В заключении можно сказать, что представленные случаи демонстрируют возможность устранения множественных  рецессий десны 1 и 2 класса по Миллеру , ассоциированных с тонким биотипом десны и недостатком  кератинизированной десны , и достижения оптимального клинического результата с помощью двуслойной методики пародонтологической пластической хирургии в сочетании с применением твердой мозговой оболочки лиофолизированной и перфорированной интраоперационно  (ТМО), как пластического материала, без забора аутопластического материала (СДСТ).