ГлавнаяКлиническое применение "Лиопласт-С"® в разных областях стоматологииХирургическое лечение множественных рецессий десны с ТМО (dura mater) №0

Хирургическое лечение множественных рецессий десны с ТМО (dura mater) №0

Использование мембраны ТМО (твердая мозговая облочка) для хирургического лечения множественной рецессии десны 2 и 3 класса по Миллеру.

Перфорирование мембраны ТМО позволяет обеспечить профилактику послеоперационного отека и ускорить замещение мембраны соединительными тканями.

Фиксация мембраны ТМО обязательна и выполняется различными способами. 

Обзор клинического случая: исходная картина-промежуточные итоги-результат лечения

1. Исходная клиническая картина в полости рта

У пациентки 49 лет, в области верхней челюсти диагносцированы множественные рецессии десны 1 и 2 классов по Миллеру, в сочетании с абразией твердых тканей зубов.

В области 12, 11, 21, 23 зубов рецессии десны 1 класса, и 2-го класса в области 12 и 14 зубов.

Фото 1.1. Зубы 21, 22, 23 - рецессии 2 класса.

Фото 1.2. Убыль межзубного сосочка до 1/3.

 

2. Диагностика рецессий, оценка глубины рецессии, объема прикрепления

В области 12, 11, 21, 23 зубов рецессии десны 1 класса, и 2-го класса в области 12 и 14 зубов. 

В области 12 и 14 зубов ширина кератинизированной десны не превышала 1 мм, и толщина кератинизированнй десны не более 0,7мм.

Максимальный обьем кератинизированной десны составил 1,2 мм в области 12 и 21 зубов, и максимальная ширина кератинизированной десны 2,5 мм в области 23 и 11 зубов. 

Клиновидные дефекты и эрозии твердых тканей зубов  были максимальны по глубине в области 23, 24 и21 зубов, и достигали 1,5 мм по глубине. ЗДК не превышали 2мм во всех зубах.

Фото 2.1. Измерение толщины десны с помощью файла в области 12 зуба. 1,2 мм.

Фото 2.2. Измерение глубины рецессии в области 21 зуба. 

Фото 2.3. Измерение глубины рецессии в области 22 зуба.

Фото 2.4. Измерение глубины рецессии в области 24 зуба.

Фото 2.5. Измерение глубины рецессии в области 24 зуба.

Фото 2.6. Измерение глубины рецессии в области 24 зуба.

Фото 2.7. Измерение глубины рецессии в области 22 зуба.

Фото 2.8. Измерение глубины рецессии в области 21 зуба.

 

3. Дизайн разреза и отслаивание лоскута

В области рецессий 12 и 13 зубов был выбран классический  метод коронального смещения , а в области рецессий десны 21, 22, 23, 24 зубов мы решили применить модифицированную методику коронального смещения с ротацией слизисто-надкостичного лоскута по Zucchelli.

Обе операции были выполнены в биламинарной технике с применением аллогенной твердой мозговой оболочки. 

Дизайн разреза был выполнен согласно протоколу на основании измерений глубины рецессий и ширины межзубных сосочков.

Далее были сформированы  слизисто-надкостичные лоскуты расщепленные в области сосочков и апикально и полнослойные в средней части.

Провели мобилизацию слизисто-надкостичных лоскутов и обработку поверхности зубов ЭДТА 17%,зоноспецифическими кюретамии полировочными борами.

Фото 3.1. Разрез выполняется от зенита рецессии через точку отступа глубины рецесои о высоты анатомического сосочка. 

Фото 3.2. Разрезы выполняются по направлению к центральному зубу рецессии.

Фото 3.3. От дистальных зубов разрезы направлены в сторону центрального зуба рецессии.

Фото 3.4. Отсутствие вертикальных разрезов - особенность методики Дж. Зуккелли и М. де-Санктис (2000 год).

Фото 3.5. Хирургическая деэпителизация межзубных сосочков: иссечение скальпелем и/или ножницами.

Фото 3.6. Хирургическая деэпителизация межзубных сосочков: иссечение ножницами.

Фото 3.7. Измерение площади рецессии для закрытия пластическим материалом. 

Фото 3.8. Измерение размера операционной раны. 

4. Подготовка мембраны ТМО для фиксации в операционном поле

Упаковку с ТМО вскрывают интроперационно и вырезают необходимое количество по длине ( На протяженность рецессий ) и ширине ( не менее 5мм), затем ее перфорируют пародонтологическим зондом ( диаметр 0,8мм) в шахматном порядке на расстоянии 4-5мм, и регидратируют в физиологическом растворе или в капилярной крови.

Фото 4.1. Перфорирование мембраны ТМО пародонтальным зондом на расстоянии 5 мм, толщиной в диаметр зонда.
 
Фото 4.2. Подготовленный трансплантат из твердой мозговой оболочки (dura mater).
 
Фото 4.3. Примерка трансплантата ТМО в операционном поле и выбор места фиксации. 
 
Фото 4.4. Гидратация мембраны ТМО кровью пациента в операционном поле при достаточном объеме крови.  
 
Фото 4.5. Быстрая гидратация лиофилизированной мембраны с адгезией к принимающему ложу.
 
Фото 4.6. Размещение мембраны ТМО в зоне необходимого объема прикрепленной десны, в области ЦЭС.

5. Фиксация мембраны ТМО швами в операционном поле

ТМО устанавливают на предполагаемый будущий уровень десны и фиксируют узловыми швами в каждом межзубном сосочке резорбируемой нитью 5,0 – 6,0.

Фото 5.1. Фиксация мембраны ТМО в области 21 зуба.
 
Фото 5.2.  Классический петлевидный шов (на вожжах).
 
Фото 5.3. Мембрана ТМО отлично адгезируется к операционной ране. 
 
Фото 5.4. Формирование петельки на мембраны ТМО для заведения под слизисто-надкостничный лоскут.
 
Фото 5.5. Фиксация мембраны ТМО к деэпителизированным анатомическим межзубным сосочкам. 
 
Фото 5.6. Мембрана ТМО апикально не фиксируемся, заправляется под слизисто-надкостничный лоскут. 

6. Сведение краев раны и фиксация лоскутов швами

Поверх ТМО укладывают слизисто-надкостичный лоскут и фиксируют его двойными обвивными швами нерезорбируемой нитью 6,0.

Фото 6.1. Проверка мобильности слизисто-надкостничного лоскута и мобилизация расщеплением при необходимости.

Фото 6.2. Первым ушивается центральный зуб рецесси, затем дистальные от него зубы.

Фото 6.3. Лоскут фиксируется к зубу двойным обвивными (кисетными) швами.  

Фото 6.4. Точное сопоставление хирургических сосочков и деэпителизированных анатомических - свойство методики.

7. Клинический результат во 2-ом сегменте через 3 месяца

Динамические наблюдение в послеоперационным периоде продемонстрировали :увеличение в объеме десны,прилегающей к рецессиям.

Но оценка по шкале ЭШУР (эстетическая шкала устранения рецессий) невозможна, так как мягко-тканный комплекс еще не сформирован.

Фото 7.1. Объем прикрепленной десны заметно увеличился за счет локальной реакции нейтрофилов. 

Фото 7.2. Заметны признаки образование поверхностного керосинового слоя десны, что является признаком прикрепления.

8. Клинический результат через 6 и 2 месяцев во 2-ом и 1-ом сегментах

Клинически результат оценен в изометрических данных , было проведено измерение ширины кератинизированной десны и толщины кератинизированной десны.

Увеличение этих показателей произошло на 87,1%. С Минимальных 0,7 до 1,5 ( ТКД) и с 1мм до 2 мм ( ШКД).

Фото 8.1. Клинический результат через 6 месяцев во 2-ом сегменте. Заметно сильное утолщение десны и формирование прикрепления. Продолжается движение тканей.

Фото 8.2. Клинический результат через 6 месяцев во 2-ом сегменте. Межзубные сосочки восстановились. Результат стабильный. Продолжается движение тканей.

Фото 8.3. Клинический результат через 6 и 2 месяцев во 2-ом и 1-ом сегментах. Хорошо видно какой прирост толщины прикрепленной десны удалось сформировать мембраной ТМО.

9. Клинический результат через 9 и 5 месяцев во 2-ом и 1-ом сегментах

Фото 9.1  Объем десны стал физиологичным. Десна кератинизирована во 2 и 1 сегментах.

Фото 9.2 Клинический результат через 9 и 5 месяцев. Наблюдается инкапсуляция резервируемой нити в области 12 зуба.

Фото 9.3 Клинический результат через 9 и 5 месяцев. Продолжается движение мягких тканей в области операции.

Фото 9.4 Клинический результат через 9 и 5 месяцев. Измерение глубины рецессии десны в области 24 зуба, фиксируется от режущего края.

Фото 9.5 Клинический результат через 9 и 5 месяцев. Измерение глубины рецессии десны в области 23 зуба, фиксируется от режущего края.

Фото 9.6 Клинический результат через 9 и 5 месяцев. Зондирование в области 23 зуба.

Фото 9.7 Клинический результат через 9 и 5 месяцев. Зондирование в области 24 зуба.

Фото 9.8 Клинический результат через 9 и 5 месяцев. Измерение глубины рецессии десны в области 22 зуба, фиксируется от режущего края.

Фото 9.9 Клинический результат через 9 и 5 месяцев. Измерение глубины рецессии десны в области 21 зуба, фиксируется от режущего края.

Фото 9.10 Клинический результат через 9 и 5 месяцев. Измерение толщины прикрепленной десны в области 23 зуба, выполняется файлом со стоппером.

Фото 9.11 Клинический результат через 9 и 5 месяцев. Измерение толщины прикрепленной десны в области 23 зуба, выполняется файлом со стоппером.

Фото 9.12 Клинический результат через 9 и 5 месяцев. Зондирование в области 22 зуба.

10. Клинический результат через 12 и 8 месяцев во 2-ом и 1-ом сегментах

Клинический результат спустя 12 месяцев во 2-м сегменте и 10 месяцев в 1-м сегменте, удовлетворителен по Эстетической шкале, и по изометрическим показателям.

Ширина кератинизированной десны в области 22 и 24 зубов ( рецессии 2 класса) составляет 1,8 мм, а толщина кератинизированной десны у этих зубов 1,5мм.

Визуально результат оценен, как успешный.

Фото 10.1 Объем десны стал похож на безоперационный. Десна кератинизирована во 2 и 1 сегментах.

Фото 10.2 Наблюдается инкапсуляция резервируемой нити в области 12 зуба.

Фото 10.3 В области 21, 22 и 23 зубов межзубные сосочки приобретают анатомический вид.

Фото 10.4 Увеличенный объем прикрепленной десны все еще присутствует, что говорит о длительной биодеградации. 

Фото 10.5 Наблюдается частичное закрытие абразий корней зубов и формирование объема качественной десны.

Фото 10.6 Заметна разница в объеме десны во 2-ом и 1-ом сегментах при схожести структуры поверхности десны.

Фото 10.7 В области 23 и 24 зубов движение и перестройка тканей еще продолжается.

Фото 10.8 Заметна достаточная ширина прикрепленной десны в области 21, 22, 23, 24 зубов.

Фото 10.9 Эстетические показатели внешнего виде десны значительно выросли.

 

11. Финальная реставрация клиновидных дефектов

Спустя 12 месяцев от первой операции, была произведена реставрация клиновидных дефектов в области прооперированных рецессий.

Фото 11.1 Все дефекты в пришеечной области восстановлены материалов Estelite (Япония).

Фото 11.2 Показатели десны стали физиологичными и анатомически естественными.

12. Результат через 12 месяцев и 2 недели с начала лечения

Результат через 12 месяцев и 2 недели с начала лечения.

Фото 12.1  Состояние мягких тканей оценивается как «отличное» в области 21,22,23 и 24 зубов. «Мокрый вариант».

Фото 12.2 Состояние мягких тканей оценивается как «отличное» в области 21,22,23 и 24 зубов. «Сухой вариант».

Фото 12.3 Полное 100%-ное закрытие рецессий десны в области всех оперируемых зубов.

Фото 12.4 Высокие эстетические показатели результата, состояние нормы.

Смотрите также